Präoperative femorale Nervenblockade bei Hüftfraktur

Hintergrund und Begründung

Hüftfrakturen sind eine häufige Verletzung bei älteren Menschen, wobei in Kanada jährlich über 28.000 Hüftfrakturen auftreten. Jedes Jahr ereignen sich in Edmonton etwa 900 Hüftfrakturen. Mehr als 90 % der Hüftfrakturen resultieren aus einfachen Stürzen mit geringer Energie. Viele Patienten, die überleben, erholen sich nicht auf das Funktionsniveau vor der Fraktur und benötigen möglicherweise eine dauerhafte Langzeitpflege.

Das unmittelbare Ziel der Behandlung ist die Schmerzkontrolle bei der Vorbereitung des Patienten auf die Operation; Mehr als 95 % der Patienten mit Hüftfrakturen werden chirurgisch behandelt, um die mechanische Stabilität wiederherzustellen und Schmerzen zu lindern. Schmerzen nach einer Hüftfraktur wurden mit Delirium, Depression, Schlafstörungen und verminderter Erholung in Verbindung gebracht. Bei der älteren Bevölkerung werden Betäubungsmittel jedoch auch mit ähnlichen Nebenwirkungen wie Delirium, Herz-Kreislauf- und Atemdepression und Übelkeit in Verbindung gebracht. Dies wird bei Patienten mit Hüftfrakturen, bei denen eine vorbestehende Demenz häufig vorkommt, noch komplizierter – bis zu 50 % der Patienten weisen eine veränderte Wahrnehmung auf. Die meisten Studien, die Interventionen zur Schmerzbehandlung nach Hüftfrakturen untersuchen, schließen diejenigen mit vorbestehender Demenz aus. Weitere Forschung zur Bestimmung der Machbarkeit der Einbeziehung von Probanden mit kognitiver Beeinträchtigung in Studien zur Schmerzbehandlung ist erforderlich.

Eine Regionalanästhesie kann den postoperativen Einsatz von Betäubungsmitteln reduzieren. Allerdings haben nur wenige randomisierte Studien den Einfluss der präoperativen Regionalanästhesie auf die postoperativen Ergebnisse untersucht. Ein wirksames Schmerzmanagement kann sich auf die langfristigen Ergebnisse auswirken: Schlecht behandelte Schmerzen sind mit verzögerter Gehfähigkeit, pulmonalen Komplikationen und verzögerter Krankenhausentlassung verbunden. Unsere frühere Arbeit ergab begrenzte Beweise dafür, dass Nervenblockaden Vorteile für Patienten mit Hüftfrakturen haben können. Andere prospektive Studien haben über die Wirksamkeit einzelner Nervenblockaden bei der Reduzierung des Drogenkonsums in Notaufnahmen berichtet. Die kontinuierliche präoperative Femoralnervenblockade (CFNB) bietet den potenziellen Vorteil, dass sie bei diesen oft gebrechlichen Patienten Schmerzen lindert und unerwünschte Folgen wie Delirium vermeidet. Weitere Arbeiten sind erforderlich, um die Wirksamkeit, das Timing und die Sicherheit einer präoperativen CFNB in ​​Bezug auf die präoperativen und postoperativen Ergebnisse in der Population mit gebrechlichen Hüftfrakturen, einschließlich derjenigen mit kognitiven Beeinträchtigungen, zu bestimmen.

Lernziele

Das Hauptziel besteht darin, die Machbarkeit einer endgültigen randomisierten kontrollierten Studie (RCT) zu bestimmen, die die Wirkung von präoperativer CFNB bei Patienten mit Hüftfraktur, einschließlich solcher mit kognitiver Beeinträchtigung, untersucht. Insbesondere werden die Ermittler Folgendes prüfen: 1) Eignungs-/Rekrutierungsquoten; 2) Behandlungstreue; 3) Ergebnisauswahl.

Das sekundäre Ziel besteht darin, den Einfluss einer präoperativen CFNB bei Patienten mit Hüftfraktur auf die folgenden Ergebnisse innerhalb von fünf Tagen nach der Operation zu bestimmen: 1) Anteil der Patienten mit Delir und Dauer des Delirs; 2) tägliches Schmerzniveau; 3) Gesamter Drogenkonsum; 4) Anteil der am 1. postoperativen Tag mobilisierten Patienten; 4) Bereitschaft zur Krankenhausentlassung; 5) Komplikationen im Krankenhaus, einschließlich Sterblichkeit.

Hypothese

Die Forscher gehen davon aus, dass eine präoperative CFNB in ​​dieser Population durchführbar sein wird und abnehmen wird: Häufigkeit/Dauer von Delirien, Schmerzen und Narkosebedarf; wird die Anzahl der am postoperativen Tag 1 mobilisierten Patienten erhöhen; und reduzieren Komplikationen und Zeit bis zur Entlassungsbereitschaft.Studienverfahren

Forschungsrahmen: Ein komplexer Interventionsrahmen wird verwendet, um die Auswirkungen von präoperativer CFNB bei Patienten mit Hüftfraktur auf sowohl präoperative als auch frühe postoperative Ergebnisse zu untersuchen. Die vorgeschlagene Arbeit wird erste Schritte unternehmen, um geeignete Themen zu identifizieren und die Durchführbarkeit und Wirkung der Intervention zu bewerten.

Design der Pilotstudie: Anfangskohorte von 75 Teilnehmern unter Verwendung einer gleichzeitigen Kontrollgruppe mit einer 2:1-Zuordnung von Interventions- und Kontrollsubjekten. Dies ermöglicht den Vergleich der Ergebnisse zwischen den Gruppen sowie Unteranalysen innerhalb der Interventionsgruppe (n=50), um die Behandlungstreue und potenzielle Störfaktoren zu untersuchen. Obwohl die Ermittler in dieser Pilotstudie möglicherweise unterfordert sind, werden sie die für eine zukünftige RCT erforderlichen Zahlen bestimmen. Die vorgeschlagenen Teilanalysen werden es uns ermöglichen festzustellen, ob Personen mit kognitiver Beeinträchtigung angemessen mit einer CFNB behandelt und angemessen beurteilt werden können und ob es einen optimalen präoperativen Zeitrahmen gibt, in dem CFNB angewendet werden sollte.

Intervention: Probanden, die beim MMSE ≥13 Punkte erzielen, der Teilnahme zustimmen und innerhalb von 20 Stunden nach der Vorstellung auf der Station rekrutiert werden, werden einer präoperativen CFNB zugeteilt. Zwanzig Stunden wurden als die maximale Zeit ausgewählt, die die CFNB nach der Vorstellung im Krankenhaus verzögert werden konnte und eine Auswirkung auf die Schmerzbehandlung erwarten ließ, basierend auf anekdotischen Erfahrungen unserer Teammitglieder des Acute Pain Service (APS). Die APS verwaltet die CFNB unter Verwendung eines standardisierten Protokolls.

Übliche Versorgung (Kontrollgruppe): Probanden, die nach 20 Stunden Krankenhauseinweisung (aufgrund von Verzögerungen bei der Einholung der Einwilligung) aufgenommen wurden, werden der Kontrollgruppe zugeteilt, vorausgesetzt, dass eine CAM, die bei der Stationseinweisung gemäß dem Hüftfrakturpfad erforderlich ist, innerhalb von 6 durchgeführt wurde Stunden Stationsaufnahme zur Beurteilung des Ausgangsdelirs. Die Ermittler erwarten keine Selektionsverzerrung, da eine angemessene Anzahl von Patienten, denen vor und nach 20 Stunden Aufnahme auf der Station zugestimmt wird, auftreten sollte.

Femoralnervenblockade: Die Seite der Hüftfraktur wird identifiziert und markiert. Bei auf dem Rücken liegenden Patienten wird die Leiste freigelegt und mit 2 % Chlorhexidingluconat/70 % Isopropylalkohol präpariert. Eine lineare Hochfrequenz-Ultraschallsonde mit 13–6 MHz wird gerade distal zum lateralen Rand der femoralen Falte platziert und parallel zur Falte ausgerichtet. Die Sonde wird dann nach medial, inferior und parallel zur Oberschenkelfalte bewegt, um die gemeinsame Oberschenkelarterie zu identifizieren. Der N. femoralis wird dann seitlich der Arterie und tief bis zur Fascia iliaca identifiziert. Zwei Milliliter 1 %iges Lidocain werden subkutan am seitlichen Rand der Sonde unter Verwendung einer 3-ml-Spritze und einer 25-G-Nadel infiltriert, um die Haut zu betäuben.

Eine 21 G x 95 mm große Katheter-über-Nadel-Anordnung wird „in-plane“ zur Ultraschallsonde vom seitlichen Rand der Sonde eingeführt und unter direkter Sicht nach medial zur Zielposition geführt – tief unter der Fascia iliaca, zwischen dem N. femoralis und Iliopsoas-Muskel. Die Ausbreitung von 5 ml Dextrose 5 % in Wasser, das durch die Nadel injiziert wird, bestätigt die korrekte Position. Die Katheternadel wird entfernt und die erste Dosis von 20 ml Lokalanästhetikum-Mischung (0,5 % Ropivacain und 0,125 % Bupivacain) wird unter Verwendung einer Spritze durch den Katheter als Bolus verabreicht.

Unmittelbar danach wird der Katheter mit einem Tegaderm-Verband befestigt und dann an eine Infusionspumpe angeschlossen, die so programmiert ist, dass sie eine kontinuierliche Infusion von 1 ml/h und einen Bolus von 4 ml/h von 0,2 % Ropivacain abgibt. Das Infusions-/Bolusregime wird bis unmittelbar vor der Operation fortgesetzt, an welchem ​​Punkt es unterbrochen wird und der Katheter vor dem Entfernen des Katheters mit weiteren 20 ml Lokalanästhetikum-Mischung als Bolus behandelt wird. Nach dem Regionalanästhesie-Eingriff werden die Probanden auf die orthopädische Abteilung zurückgebracht, um auf die routinemäßige chirurgische Versorgung zu warten.

Operation: Eine Operation innerhalb von 24-48 Stunden nach der Aufnahme reduziert die Morbidität und Mortalität nach einer Hüftfraktur. Über 80 % der Patienten der UAH werden innerhalb von 48 Stunden nach Aufnahme behandelt. Die chirurgische Versorgung wird durch Frakturmuster und Patientenfaktoren sowie durch die perioperative Anästhesie bestimmt. Die Studienzuteilung hat keinen Einfluss auf die chirurgische Priorität. Beide Gruppen werden prä- und postoperativ gemäß dem klinischen Pfad routinemäßig versorgt, abgesehen von der Interventionsgruppe, die präoperativ das CFNB erhält.

Datenerhebung: Basisdaten bestehen aus demografischen (z. B. Alter, Geschlecht, Wohnort), medizinischen (Kognition (MMSE), Delirium (CAM), Komorbiditäten) Daten und Schmerzen unter Verwendung einer visuellen Analogskala (VAS) für Personen ohne kognitive Beeinträchtigung und eine validierte nonverbale Schmerzskala für Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung. Präoperativ sammelt das Forschungspersonal den Verbrauch von Narkotika und nicht-narkotischen Analgetika, CAM-Scores, die in jeder Schicht (d. h. 2 Mal pro Tag) durchgeführt werden. Schmerzen in Ruhe und bei Aktivität werden zweimal täglich zwischen 9 und 10 Uhr und erneut zwischen 15 und 16 Uhr erhoben. Während der Wochenendstunden sammelt das APS-Team Schmerzwerte. Die postoperative Datenerfassung erfolgt bis zum 5. postoperativen Tag oder bis zur Entlassung, je nachdem, was früher eintritt. Delirium und Schmerzen in Ruhe und bei Aktivität werden zweimal täglich gemäß dem präoperativen Protokoll beurteilt. Die Verwendung von narkotischen und nicht-narkotischen Analgetika wird aufgezeichnet. Das Forschungspersonal zeichnet auf, wann sich die Probanden zum ersten Mal mobilisieren (dh aus dem Bett aufstehen) und die Entlassungsbereitschaft der Probanden (gemäß dem klinischen Pfad). Auch auf Komplikationen wird hingewiesen.

Analyse

Die Prozessbewertung hilft bei der Bestimmung: 1) Rekrutierungsrate: Alle Patienten mit Hüftfraktur, die während des Einschreibungszeitraums aufgenommen wurden, werden untersucht, um die Rekrutierungsrate und Generalisierbarkeit der Kohorte zu bestimmen; 2) Behandlungstreue: Definiert als Durchführung der Intervention wie beabsichtigt, wird dies bestimmt durch die Bewertung a) der Anzahl der Interventionssubjekte, die die CFNB wie vorgeschrieben erhalten haben b) der Auswirkungen der Zeit bis zur CFNB, um zu bestimmen, ob ein optimales präoperatives Fenster für die CFNB existiert, c) der Einfluss der kognitiven Beeinträchtigung auf die Wirkung der Intervention und die Fähigkeit, Ergebnisse zu beurteilen; 3) Ergebnisauswahl: Die Ermittler bewerten die folgenden Punkte in Bezug auf Ergebnisse: a) Auswahl eines reaktionsfähigen und geeigneten primären Ergebnismaßes, b) Bestimmung des geeigneten Zeitpunkts zur Messung der Wirkung der Intervention (d. h. zu einem einzelnen Zeitpunkt oder Wirkung im Laufe der Zeit). ), c) Vergleichbarkeit von verbaler und nonverbaler Schmerzerfassung, d) Abschlussrate für die klinischen Pfadelemente. Die Interventionsbewertung bestimmt die Auswirkungen der präoperativen CFNB durch den Vergleich der Ergebnisse zwischen den Gruppen unter Verwendung von T-Tests und Varianzanalysen mit wiederholten Messungen (ANOVA) für kontinuierliche Variablen und Chi-Quadrat-Tests für kategoriale Variablen. Unser primäres Ergebnismaß für diese Bewertung wird der Vergleich des Deliriums zwischen Gruppen sein, die das CAM verwenden.

Ergebnisse

Die folgenden standardisierten Ergebnismaße werden verwendet: Visuelle Analogskala (VAS) zur Schmerzbewertung – Ruhe- und Aktivitätsschmerz werden mit einer 11-Punkte-VAS (0-10) gemessen, einer zuverlässigen und gültigen Methode zur Messung von Patienten berichteten Schmerzen . Die Checkliste der nonverbalen Schmerzindikatoren (CNPI) hat sich bei der nonverbalen Beurteilung von Patienten mit Hüftfraktur und kognitiver Beeinträchtigung als zuverlässig und valide erwiesen. Die Confusion Assessment Method (CAM) ist in der Lage, zwischen Demenz und Delir zu unterscheiden und ein Delir bei Vorliegen einer Demenz zu erkennen. Betäubungsmittelkonsum – Alle Betäubungsmittel werden aufgezeichnet. Die Gesamtmenge des verwendeten Betäubungsmittels wird unter Verwendung einer Morphin-Äquivalenzskala gemessen, wobei die resultierenden Äquivalente summiert werden, um eine einzelne Punktzahl zu ergeben, die die insgesamt verwendeten Betäubungsmittel widerspiegelt.