Pre-op femoral nerveblokk for hoftebrudd

Bakgrunn og begrunnelse

Hoftebrudd er en vanlig skade hos eldre mennesker, med over 28 000 hoftebrudd som oppstår årlig i Canada. Omtrent 900 hoftebrudd forekommer i Edmonton hvert år. Mer enn 90 % av hoftebruddene skyldes enkle lavenergifall. Mange pasienter som overlever kommer seg ikke til funksjonsnivåer før brudd og kan trenge permanent langtidspleie.

Det umiddelbare målet med behandlingen er å kontrollere smerte mens du forbereder pasienten på operasjon; mer enn 95 % av hoftebruddpasienter behandles med kirurgi for å gjenopprette mekanisk stabilitet og håndtere smerte. Smerter etter hoftebrudd har vært assosiert med delirium, depresjon, søvnforstyrrelser og redusert restitusjon. Men hos den eldre befolkningen er narkotika også forbundet med lignende bivirkninger som delirium, kardiovaskulær og respirasjonsdepresjon og kvalme. Dette kompliseres ytterligere hos hoftebruddpasienter, hvor allerede eksisterende demens er vanlig - opptil 50 % av pasientene vil ha endret kognisjon. De fleste studier som undersøker smertebehandlingsintervensjoner etter hoftebrudd ekskluderer de med allerede eksisterende demens. Ytterligere forskning for å bestemme muligheten for å inkludere personer med kognitiv svikt i smertebehandlingsstudier er nødvendig.

Regional anestesi kan redusere postoperativ narkotikabruk. Imidlertid har få randomiserte studier undersøkt effekten av preoperativ regional anestesi på postoperative utfall. Effektiv smertebehandling kan påvirke langsiktige utfall: dårlig håndtert smerte er assosiert med forsinket ambulasjon, lungekomplikasjoner og forsinket utskrivning fra sykehus. Vårt tidligere arbeid fant begrenset bevis på at nerveblokkering kan ha fordeler for pasienter med hoftebrudd. Andre prospektive studier har rapportert effektiviteten av enkelt nerveblokker for å redusere bruk av narkotika i akuttmottak. Kontinuerlig preoperativ femoral nerveblokkade (CFNB) gir den potensielle fordelen ved å redusere smerte hos disse ofte skrøpelige pasientene, og unngå uønskede utfall som delirium. Ytterligere arbeid er nødvendig for å bestemme effektiviteten, timingen og sikkerheten til en preoperativ CFNB på preoperative og postoperative utfall i den skrøpelige hoftebruddpopulasjonen, inkludert de med kognitiv svikt.

Studiemål

Hovedmålet er å bestemme gjennomførbarheten av en definitiv randomisert kontrollert studie (RCT) som undersøker effekten av preoperativ CFNB hos pasienter med hoftebrudd, inkludert de med kognitiv svikt. Spesifikt vil etterforskerne undersøke 1) kvalifikasjons-/rekrutteringsprosent; 2) Behandlingstrohet; 3) Utfallsvalg.

Det sekundære målet er å bestemme virkningen av preoperativ CFNB hos pasienter med hoftebrudd på følgende utfall innen fem dager etter operasjonen: 1) Andel pasienter med delirium og varighet av delirium; 2) Daglige smertenivåer; 3) Total bruk av narkotika; 4) Andel pasienter mobilisert på postoperativ dag 1; 4) Beredskap for sykehusutskrivning; 5) Komplikasjoner på sykehus, inkludert dødelighet.

Hypotese

Etterforskerne antar at preoperativ CFNB vil være mulig i denne populasjonen og vil redusere: deliriumfrekvens/varighet, smerte og behov for narkotiske midler; vil øke antall pasienter mobilisert på postoperativ dag 1; og redusere komplikasjoner og tid til utskrivningsberedskap. Studieprosedyrer

Forskningsrammeverk: Et komplekst intervensjonsrammeverk vil bli brukt for å utforske effekten av preoperativ CFNB hos pasienter med hoftebrudd på både preoperative og tidlige postoperative utfall. Arbeidet som foreslås vil ta de første skrittene for å identifisere passende emner og vurdere gjennomførbarheten og virkningen av intervensjonen.

Pilotstudiedesign: Oppstartskohort på 75 deltakere som bruker en samtidig kontrollgruppe med 2:1-fordeling av intervensjons- og kontrollemner. Dette vil tillate sammenligning av utfall mellom grupper, samt delanalyser innen intervensjonsgruppen (n=50) for å undersøke behandlingstrohet og potensiell forvirring. Selv om etterforskerne kan være under-powered i denne pilotstudien, vil de bestemme tallene som trengs for en fremtidig RCT. De foreslåtte delanalysene vil tillate oss å avgjøre om de med kognitiv svikt kan behandles hensiktsmessig med en CFNB og vurderes tilstrekkelig, og om det er en optimal preoperativ tidsramme der CFNB bør brukes.

Intervensjon: Personer som skårer ≥13 på MMSE, samtykker til å delta og rekrutteres innen 20 timer etter avdelingspresentasjon, vil bli tildelt preoperativ CFNB. Tjue timer ble valgt som den maksimale tiden som CFNB kunne bli forsinket etter presentasjon på sykehus og forvente å ha en innvirkning på smertebehandling basert på anekdotisk erfaring fra våre teammedlemmer for akutt smertetjeneste (APS). APS vil administrere CFNB ved hjelp av en standardisert protokoll.

Vanlig omsorg (kontrollgruppe): Forsøkspersoner som er registrert etter 20 timers sykehusinnleggelse (på grunn av forsinkelser i innhenting av samtykke) vil bli tildelt kontrollgruppen forutsatt at en CAM, som kreves ved innleggelse i avdelingen i henhold til hoftebruddbanen, ble utført innen 6 timer med innleggelse for å vurdere baseline delirium. Utforskerne forventer ikke seleksjonsskjevhet da passende antall pasienter som har samtykket før og etter 20 timers innleggelse på avdelingen bør forekomme.

Femoral nerveblokkade: Siden av hoftebrudd er identifisert og merket. Med pasienten liggende på ryggen eksponeres lysken og klargjøres med 2 % klorheksidinglukonat/70 % isopropylalkohol. En 13-6 MHz høyfrekvent lineær ultralydsonde plasseres like distalt til den laterale kanten av lårbensfolden og orientert parallelt med folden. Sonden flyttes deretter medialt, nedre og parallelt med lårbeinet, for å identifisere den vanlige lårarterien. Femoralnerven identifiseres deretter lateralt for arterien og dypt til fascia iliaca. To milliliter 1 % lidokain infiltreres subkutant ved den laterale kanten av sonden ved hjelp av en 3 ml sprøyte og en 25G nål for å gi anestesi til huden.

En 21G x 95 mm kateter-over-nål-montering settes inn "i-planet" til ultralydsonden fra lateralkanten av sonden og rettes medialt under direkte visualisering til målposisjonen - dypt til fascia iliaca, mellom femoralnerven og iliopsoas muskel. Spredningen av 5 mL dekstrose 5 % i vann injisert gjennom nålen bekrefter riktig posisjon. Kateternålen fjernes, og den første dosen av 20 ml lokalbedøvelsesblanding (0,5 % ropivakain og 0,125 % bupivakain) boluseres gjennom kateteret ved hjelp av en sprøyte.

Umiddelbart etter festes kateteret med en Tegaderm-bandasje og kobles deretter til en infusjonspumpe programmert til å levere en kontinuerlig 1 mL/time infusjon og 4 mL/time bolusregime med 0,2 % ropivakain. Infusjons-/bolusregimet fortsettes til like før operasjonen, hvoretter den avbrytes og kateteret boluseres med ytterligere 20 ml lokalbedøvelsesblanding før kateteret fjernes. Etter den regionale anestesiintervensjonen blir forsøkspersonene returnert til ortopedisk avdeling for å avvente rutinemessig kirurgisk behandling.

Kirurgi: Kirurgi innen 24-48 timer etter innleggelse reduserer sykelighet og dødelighet etter hoftebrudd. Over 80 % av pasientene ved UAH blir behandlet innen 48 timer etter innleggelse. Kirurgisk behandling vil bli bestemt av bruddmønster og pasientfaktorer samt perioperativ anestesi. Studietildeling vil ikke påvirke kirurgisk prioritet. Begge gruppene vil motta rutinemessig behandling pre- og postoperativt i henhold til den kliniske veien, bortsett fra intervensjonsgruppen som mottar CFNB preoperativt.

Datainnsamling: Grunnlinjedata vil bestå av demografiske (f.eks. alder, kjønn, bosted), medisinske (kognisjon (MMSE), delirium (CAM), komorbiditeter) data og smerte ved bruk av en visuell analog skala (VAS) for de uten kognitiv svikt og en validert ikke-verbal smerteskala for de med kognitiv svikt. Preoperativt vil forskningspersonell samle inn narkotisk og ikke-narkotisk smertestillende forbruk, CAM-score som utføres hvert skift (dvs. 2 ganger/dag). Smerter i hvile og ved aktivitet vil bli samlet inn to ganger/dag, mellom kl. 9-10 og igjen mellom kl. 15-16. I helgetimer vil APS-teamet samle inn smertescore. Postoperativ datainnsamling vil finne sted frem til postoperativ dag 5 eller utskrivning, avhengig av hva som inntreffer først. Delirium og smerter i hvile og ved aktivitet vil bli vurdert to ganger daglig i henhold til preoperativ protokoll. Bruk av narkotiske og ikke-narkotiske analgetika vil bli registrert. Forskerstaben vil registrere når forsøkspersonene først mobiliserer seg (dvs. reiste seg fra sengen) og forsøkspersonenes beredskap for utskrivning (i henhold til den kliniske veien). Komplikasjoner vil også bli notert.

Analyse

Prosessevalueringen vil hjelpe til med å bestemme: 1) Rekrutteringsrate: Alle pasienter med hoftebrudd innlagt i løpet av registreringsperioden vil bli screenet for å bestemme rekrutteringsraten og generaliserbarheten til kohorten; 2) Treatment Fidelity: Definert som å levere intervensjonen slik den var tiltenkt, vil dette bli bestemt ved å vurdere a) antall intervensjonspersoner som mottok CFNB som foreskrevet b) effekten av tid til CFNB for å avgjøre om et optimalt preoperativt vindu for CFNB eksisterer, c) innvirkningen av kognitiv svikt på intervensjonens effekt og evnen til å vurdere utfall; 3) Utvalg: Etterforskerne vil evaluere følgende problemstillinger rundt utfall- a) velge et responsivt og passende primært resultatmål, b) bestemme riktig tidspunkt for å måle intervensjonens innvirkning (dvs. på et enkelt tidspunkt eller virkning over tid) ), c) sammenlignbarhet av verbal og ikke-verbal smertevurdering, d) fullføringsrate for elementene i den kliniske bane. Intervensjonsevalueringen vil bestemme effekten av preoperativ CFNB ved å sammenligne utfall mellom grupper ved bruk av T-tester og gjentatte mål variansanalyse (ANOVA) for kontinuerlige variabler og kjikvadrat-tester for kategoriske variabler. Vårt primære resultatmål for denne evalueringen vil være sammenligning av delirium mellom grupper som bruker CAM.

Utfall

Følgende standardiserte utfallsmål vil bli brukt: Visual Analogue Scale (VAS) for Pain Assessment - Smerte i hvile og aktivitet vil bli målt ved hjelp av en 11-punkts VAS (0-10), en pålitelig og gyldig metode for å måle pasientrapportert smerte . Sjekklisten for ikke-verbale smerteindikatorer (CNPI) har vist seg å være pålitelig og gyldig i den ikke-verbale vurderingen av pasienter med hoftebrudd og kognitiv svikt. Confusion Assessment Method (CAM) er i stand til å skille mellom demens og delirium og kan oppdage delirium i nærvær av demens. Narkotikaforbruk - Alle narkotiske medisiner vil bli registrert. Den totale mengden narkotika som brukes vil bli målt ved hjelp av en morfinekvivalensskala med de resulterende ekvivalentene summert for å gi en enkelt poengsum som gjenspeiler det totale antallet narkotiske stoffer som er brukt.