Pre-op reisiluun hermon salpaus lonkkamurtumaan

Taustaa ja perusteluja

Lonkkamurtuma on yleinen vamma iäkkäillä ihmisillä, ja Kanadassa tapahtuu vuosittain yli 28 000 lonkkamurtumaa. Edmontonissa tapahtuu vuosittain noin 900 lonkkamurtumaa. Yli 90 % lonkkamurtumista johtuu yksinkertaisista matalaenergiaisistä kaatumisista. Monet eloonjääneet potilaat eivät toivu murtumaa edeltäneelle toimintatasolle ja saattavat tarvita pysyvää pitkäaikaishoitoa.

Hoidon välitön tavoite on hallita kipua samalla kun valmistetaan potilasta leikkausta varten; yli 95 % lonkkamurtumapotilaista hoidetaan leikkauksella mekaanisen vakauden palauttamiseksi ja kivun hallitsemiseksi. Lonkkamurtuman jälkeiseen kipuun on yhdistetty delirium, masennus, unihäiriöt ja heikentynyt palautuminen. Iäkkäällä väestöllä huumeisiin liittyy kuitenkin myös samanlaisia ​​sivuvaikutuksia, kuten delirium, sydän- ja verisuoni- ja hengityslama ja pahoinvointi. Tämä vaikeutuu entisestään lonkkamurtumapotilailla, joilla aiempi dementia on yleistä – jopa 50 %:lla potilaista kognitio on muuttunut. Useimmat tutkimukset, jotka tarkastelevat kivunhallintatoimenpiteitä lonkkamurtuman jälkeen, sulkevat pois ne, joilla on jo olemassa oleva dementia. Tarvitaan lisätutkimuksia sen selvittämiseksi, onko mahdollista sisällyttää kognitiivisia vammoja omaavia henkilöitä kivunhallintatutkimuksiin.

Aluepuudutus voi vähentää leikkauksen jälkeistä huumeiden käyttöä. Harvat satunnaistetut tutkimukset ovat kuitenkin tutkineet preoperatiivisen aluepuudutuksen vaikutusta leikkauksen jälkeisiin tuloksiin. Tehokas kivunhallinta voi vaikuttaa pitkän aikavälin tuloksiin: huonosti hoidettuun kipuun liittyy viivästynyt kulku, keuhkokomplikaatiot ja viivästynyt sairaalasta lähtö. Aikaisempi työmme löysi rajallisesti näyttöä siitä, että hermosalpauksista voi olla hyötyä lonkkamurtumapotilaille. Muut prospektiiviset tutkimukset ovat raportoineet yksittäisten hermosalpausten tehokkuuden vähentämään huumeiden käyttöä päivystyshuoneissa. Jatkuva preoperatiivinen femoraalisen hermon salpaus (CFNB) tarjoaa mahdollisen hyödyn vähentää kipua näillä usein haurailla potilailla välttäen haitallisia seurauksia, kuten deliriumia. Lisätyötä tarvitaan ennen leikkausta tehdyn CFNB:n tehokkuuden, ajoituksen ja turvallisuuden määrittämiseksi ennen leikkausta ja sen jälkeisiä tuloksia heikoilla lonkkamurtumilla, mukaan lukien kognitiiviset vajaatoimintaa sairastavat.

Opiskelun tavoitteet

Ensisijaisena tavoitteena on määrittää lopullisen satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen (RCT) toteutettavuus, jossa tutkitaan preoperatiivisen CFNB:n vaikutusta potilailla, joilla on lonkkamurtuma, mukaan lukien kognitiiviset häiriöt. Erityisesti tutkijat tutkivat 1) kelpoisuus-/rekrytointiasteita; 2) Hoidon uskollisuus; 3) Lopputuloksen valinta.

Toissijaisena tavoitteena on määrittää preoperatiivisen CFNB:n vaikutus lonkkamurtumapotilailla seuraaviin tuloksiin viiden päivän sisällä leikkauksesta: 1) Deliriumpotilaiden osuus ja deliriumin kesto; 2) päivittäiset kiputasot; 3) Huumeiden kokonaiskäyttö; 4) Leikkauksen jälkeisenä päivänä 1 mobilisoitujen potilaiden osuus; 4) Valmius sairaalan kotiuttamiseen; 5) Komplikaatiot sairaalassa, mukaan lukien kuolleisuus.

Hypoteesi

Tutkijat olettavat, että leikkausta edeltävä CFNB on mahdollista tässä populaatiossa ja vähentää: deliriumin esiintymistiheyttä/kestoa, kipua ja huumeiden tarvetta; lisää mobilisoitujen potilaiden määrää leikkauksen jälkeisenä päivänä 1; ja vähentää komplikaatioita ja kotiutukseen kuluvaa aikaa. Tutkimusmenettelyt

Tutkimuskehys: Monimutkaista interventiokehystä käytetään tutkimaan preoperatiivisen CFNB:n vaikutusta potilailla, joilla on lonkkamurtuma, sekä preoperatiivisiin että varhaisiin postoperatiivisiin tuloksiin. Ehdotetussa työssä toteutetaan ensimmäiset vaiheet sopivien aiheiden tunnistamiseksi ja toimenpiteen toteutettavuuden ja vaikutuksen arvioimiseksi.

Pilottitutkimuksen suunnittelu: Aloituskohortti, jossa 75 osallistujaa käytti samanaikaista kontrolliryhmää ja 2:1 interventio- ja kontrollikohteet. Tämä mahdollistaa tulosten vertailun ryhmien välillä sekä osa-analyysit interventioryhmän sisällä (n = 50) hoidon uskollisuuden ja mahdollisen hämmennyksen tutkimiseksi. Vaikka tutkijat saattavat olla alivoimaisia ​​tässä pilottitutkimuksessa, he määrittävät tulevaa RCT:tä varten tarvittavat luvut. Ehdotettujen osa-analyysien avulla voimme määrittää, voidaanko kognitiivisista häiriöistä kärsiviä hoitaa asianmukaisesti CFNB:llä ja arvioida asianmukaisesti ja onko olemassa optimaalinen preoperatiivinen aikakehys, jossa CFNB:tä tulisi soveltaa.

Interventio: Koehenkilöt, jotka saavat MMSE:ssä pisteet ≥13, suostuvat osallistumaan ja jotka on rekrytoitu 20 tunnin kuluessa osastolla esittelystä, saavat preoperatiivisen CFNB:n. Kaksikymmentä tuntia valittiin maksimiajaksi, jonka CFNB voi viivästyä sairaalaan saapumisen jälkeen ja sen odotetaan vaikuttavan kivun hallintaan Acute Pain Service (APS) -tiimimme jäsenten anekdoottisten kokemusten perusteella. APS hallinnoi CFNB:tä standardoitua protokollaa käyttäen.

Tavanomainen hoito (vertailuryhmä): Koehenkilöt, jotka on otettu mukaan 20 tunnin sairaalahoidon jälkeen (suostumuksen saamisen viivästymisen vuoksi), jaetaan kontrolliryhmään edellyttäen, että lonkkamurtumareitin mukaan osastolle ottaessa vaadittava CAM on tehty 6 kuluessa. tuntia osastolle pääsyn perusdeliriumin arvioimiseksi. Tutkijat eivät odota valintaharhaa, koska sopiva määrä potilaita, joille on suostuttu ennen ja jälkeen 20 tuntia osastolle ottamista, tulisi esiintyä.

Reisihermon salpaus: Lonkkamurtuman puoli on tunnistettu ja merkitty. Kun potilas makaa selällään, nivus paljastetaan ja valmistetaan 2 % klooriheksidiiniglukonaatilla/70 % isopropyylialkoholilla. 13-6 MHz korkeataajuinen lineaarinen ultraäänianturi sijoitetaan juuri distaalisesti reisiluun rypyn sivureunaan ja suunnataan ryppyn suuntaisesti. Koetinta siirretään sitten mediaalisesti, alempana ja rinnakkain reisiluun rypyn kanssa yhteisen reisivaltimon tunnistamiseksi. Reisiluun hermo tunnistetaan sitten valtimon sivusuunnassa ja syvältä fascia iliacaan. Kaksi millilitraa 1-prosenttista lidokaiinia infiltroidaan ihonalaisesti anturin sivureunaan käyttämällä 3 ml:n ruiskua ja 25 G:n neulaa ihon anestesian aikaansaamiseksi.

21 G x 95 mm:n katetri neulan päällä asetetaan "tasossa" ultraäänianturiin anturin sivureunasta ja suunnataan mediaalisesti suoran visualisoinnin alaisena kohdeasentoon - syvälle fascia iliacaan, reisihermon väliin. ja nivellihas. 5 ml:n 5-prosenttista dekstroosia vedessä ruiskutettuna neulan kautta vahvistaa oikean asennon. Katetrin neula poistetaan ja ensimmäinen 20 ml:n annos paikallispuudutusseosta (0,5 % ropivakaiinia ja 0,125 % bupivakaiinia) bolusoidaan katetrin läpi ruiskulla.

Välittömästi sen jälkeen katetri kiinnitetään Tegaderm-sidoksella ja liitetään sitten infuusiopumppuun, joka on ohjelmoitu antamaan jatkuva 1 ml/h infuusio ja 4 ml/h 0,2 % ropivakaiinibolushoito. Infuusio/bolushoitoa jatketaan juuri ennen leikkausta, jolloin se lopetetaan ja katetriin lisätään 20 ml paikallispuudutusseosta ennen katetrin poistamista. Aluepuudutuksen jälkeen koehenkilöt palautetaan ortopediselle osastolle odottamaan rutiinikirurgista hoitoa.

Leikkaus: Leikkaus 24–48 tunnin sisällä vastaanottopäivästä vähentää sairastuvuutta ja kuolleisuutta lonkkamurtuman jälkeen. Yli 80 % UAH:n potilaista hoidetaan 48 tunnin kuluessa vastaanottopäivästä. Kirurgisen hoidon määräävät murtumakuviot ja potilastekijät sekä perioperatiivinen anestesia. Tutkimuksen kohdentaminen ei vaikuta leikkauksen prioriteettiin. Molemmat ryhmät saavat rutiinihoitoa ennen leikkausta ja sen jälkeen kliinisen reitin mukaisesti, paitsi interventioryhmä, joka saa CFNB:tä ennen leikkausta.

Tiedonkeruu: Perustiedot koostuvat demografisista (esim. ikä, sukupuoli, asuinpaikka), lääketieteellisistä (kognitio (MMSE), delirium (CAM), liitännäissairaudet) tiedoista ja kivusta käyttämällä Visual Analogue Scalea (VAS) niille, joilla ei ole kognitiivisia häiriöitä ja validoitu ei-verbaalinen kipuasteikko niille, joilla on kognitiivinen häiriö. Ennen leikkausta tutkimushenkilöstö kerää huumausaineiden ja ei-huumeiden analgeettien kulutuksen, CAM-pisteet, jotka suoritetaan joka vuoro (eli 2 kertaa päivässä). Lepo- ja aktiivisuuskipu kerätään kaksi kertaa/päivä, klo 9-10 ja uudelleen klo 15-16 välillä. Viikonloppuisin APS-tiimi kerää kipupisteitä. Leikkauksen jälkeinen tiedonkeruu jatkuu leikkauksen jälkeiseen päivään 5 tai kotiuttamiseen sen mukaan, kumpi on aikaisempi. Delirium ja kipu levossa ja aktiivisuuden aikana arvioidaan kahdesti päivässä preoperatiivisen protokollan mukaisesti. Huumausaineiden ja ei-huumeiden analgeettien käyttö kirjataan. Tutkimushenkilöstö kirjaa, milloin koehenkilöt liikkuvat ensimmäisen kerran (eli nousivat ylös sängystä) ja koehenkilöiden valmiuden kotiutumaan (kliinisen reitin mukaan). Myös komplikaatiot huomioidaan.

Analyysi

Prosessin arviointi auttaa määrittämään: 1) Rekrytointiaste: Kaikki ilmoittautumisjakson aikana potilaat, joilla on lonkkamurtuma, seulotaan, jotta voidaan määrittää kohortin rekrytointiaste ja yleistettävyys; 2) Hoidon uskollisuus: Määritetään intervention suorittamiseksi sellaisena kuin se oli tarkoitettu. Tämä määritetään arvioimalla a) niiden interventiohenkilöiden lukumäärää, jotka saivat CFNB:n määräysten mukaisesti b) ajan vaikutus CFNB:lle sen määrittämiseksi, onko optimaalinen preoperatiivinen ikkuna CFNB on olemassa, c) kognitiivisen heikentymisen vaikutus toimenpiteen vaikutukseen ja kykyyn arvioida tuloksia; 3) Tuloksen valinta: Tutkijat arvioivat seuraavat tulosten ympärillä olevat seikat: a) reagoivan ja asianmukaisen ensisijaisen tulosmittauksen valitseminen, b) sopivan ajan määrittäminen toimenpiteen vaikutuksen mittaamiseen (ts. yksittäisenä ajankohtana tai vaikutus ajan mittaan) ), c) verbaalisen ja ei-verbaalisen kivun arvioinnin vertailukelpoisuus, d) kliinisen reitin elementtien valmistumisaste. Interventioarvioinnissa määritetään preoperatiivisen CFNB:n vaikutus vertaamalla tuloksia ryhmien välillä käyttämällä T-testejä ja toistuvien mittausten varianssianalyysiä (ANOVA) jatkuville muuttujille ja khin neliötestejä kategorisille muuttujille. Tämän arvioinnin ensisijainen tulosmittarimme on deliriumin vertailu CAM:ia käyttävien ryhmien välillä.

Tulokset

Seuraavia standardoituja tulosmittauksia käytetään: Visual Analogue Scale (VAS) kivun arviointiin - Kipu levossa ja aktiivisuus mitataan 11 pisteen VAS:lla (0-10), luotettavalla ja validilla menetelmällä potilaan ilmoittaman kivun mittaamiseen. . Ei-verbaalisten kipuindikaattoreiden tarkistuslista (CNPI) on osoitettu luotettavaksi ja päteväksi lonkkamurtuma- ja kognitiivisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden ei-verbaalisessa arvioinnissa. Confusion Assessment Method (CAM) pystyy erottamaan dementian ja deliriumin ja voi havaita deliriumin dementian läsnä ollessa. Huumausaineiden käyttö – Kaikki huumelääkkeet kirjataan. Käytetyn huumausaineen kokonaismäärä mitataan morfiiniekvivalenssiasteikolla, jolloin saadut ekvivalentit lasketaan yhteen, jolloin saadaan yksi pistemäärä, joka heijastaa käytettyjen huumausaineiden kokonaismäärää.