Működés előtti combcsont-idegblokk csípőtáji törés esetén

Háttér és indoklás

A csípőtörés gyakori sérülés az időseknél, Kanadában évente több mint 28 000 csípőtörés történik. Évente körülbelül 900 csípőtörés történik Edmontonban. A csípőtáji törések több mint 90%-a egyszerű, alacsony energiájú esésből származik. Sok túlélő beteg nem tér vissza a törés előtti funkcionális szintre, és tartós, hosszú távú gondozást igényelhet.

A kezelés közvetlen célja a fájdalom szabályozása, miközben a pácienst felkészítik a műtétre; a csípőtáji töréses betegek több mint 95%-át műtéttel kezelik a mechanikai stabilitás helyreállítása és a fájdalom kezelése érdekében. A csípőtörés utáni fájdalom delíriummal, depresszióval, alvászavarral és csökkent felépüléssel jár együtt. Az idős populációban azonban a kábítószerek hasonló mellékhatásokkal, például delíriummal, szív- és érrendszeri és légzésdepresszióval és hányingerrel járnak. Ez tovább bonyolítja a csípőtáji töréses betegeket, akiknél gyakori a már meglévő demencia – a betegek akár 50%-a megváltozott kognícióval jelentkezik. A legtöbb olyan tanulmány, amely a csípőtáji törés utáni fájdalomcsillapítási beavatkozásokat vizsgálja, kizárja azokat, akik már fennálló demenciában szenvednek. További kutatásokra van szükség annak meghatározására, hogy lehetséges-e a kognitív zavarokkal küzdő alanyok bevonása a fájdalomkezelési vizsgálatokba.

A regionális érzéstelenítés csökkentheti a posztoperatív kábítószer-használatot. Azonban kevés randomizált tanulmány vizsgálta a preoperatív regionális érzéstelenítés hatását a posztoperatív eredményekre. A hatékony fájdalomkezelés hatással lehet a hosszú távú eredményekre: a rosszul kezelt fájdalom késleltetett ambulanciával, tüdőszövődményekkel és késleltetett kórházi elbocsátással jár. Korábbi munkánk korlátozott bizonyítékot talált arra, hogy az idegblokkok előnyösek lehetnek a csípőtáji töréses betegek számára. Más prospektív tanulmányok beszámoltak az egyes idegblokkok hatékonyságáról a sürgősségi helyiségekben a kábítószer-használat csökkentésében. A folyamatos preoperatív femorális idegblokád (CFNB) potenciális előnyt jelent a fájdalom csökkentésében ezeknél a gyakran gyenge betegeknél, elkerülve a káros következményeket, például a delíriumot. További munkára van szükség a preoperatív CFNB hatékonyságának, időzítésének és biztonságosságának meghatározásához a műtét előtti és posztoperatív eredményekkel kapcsolatban a törékeny csípőtáji törések populációjában, beleértve a kognitív károsodásban szenvedőket is.

Tanulmányi célok

Az elsődleges cél egy definitív randomizált kontrollált vizsgálat (RCT) megvalósíthatóságának meghatározása, amely a preoperatív CFNB hatását vizsgálja csípőtáji törésben szenvedő betegeknél, beleértve a kognitív károsodásban szenvedőket is. A vizsgálók konkrétan a következőket vizsgálják: 1) a jogosultsági/felvételi arányok; 2) kezelési hűség; 3) Az eredmény kiválasztása.

A másodlagos cél a preoperatív CFNB hatásának meghatározása csípőtáji törésben szenvedő betegeknél a következő kimenetelekre a műtétet követő öt napon belül: 1) A delíriumban szenvedő betegek aránya és a delírium időtartama; 2) napi fájdalomszint; 3) Teljes kábítószer-felhasználás; 4) A posztoperatív 1. napon mobilizált betegek aránya; 4) Készenlét a kórházi elbocsátásra; 5) Kórházi szövődmények, beleértve a halálozást is.

Hipotézis

A kutatók azt feltételezik, hogy a preoperatív CFNB ebben a populációban megvalósítható lesz, és csökkenni fog: delírium gyakorisága / időtartama, fájdalom és kábítószer-szükséglet; növeli a posztoperatív 1. napon mobilizált betegek számát; és csökkenti a szövődményeket és az elbocsátási készenlét idejét.Tanulmányi eljárások

Kutatási keret: Egy komplex intervenciós keretrendszert fognak használni a preoperatív CFNB hatásának feltárására csípőtáji törésben szenvedő betegeknél mind a preoperatív, mind a korai posztoperatív eredményekre. A javasolt munka megteszi a kezdeti lépéseket a megfelelő témák meghatározására, valamint a beavatkozás megvalósíthatóságának és hatásának felmérésére.

Kísérleti vizsgálat tervezése: 75 résztvevőből álló kezdeti kohorsz egyidejű kontrollcsoportot használva, a beavatkozási és kontroll alanyok 2:1 arányú elosztásával. Ez lehetővé teszi a csoportok közötti eredmények összehasonlítását, valamint az intervenciós csoporton belüli részelemzéseket (n=50), hogy megvizsgáljuk a kezelés hűségét és az esetleges zavaró tényezőket. Bár lehet, hogy a kutatók nem rendelkeznek megfelelő erővel ebben a kísérleti tanulmányban, ők fogják meghatározni a jövőbeli RCT-hez szükséges számokat. A javasolt részelemzések lehetővé teszik annak meghatározását, hogy a kognitív károsodásban szenvedők megfelelően kezelhetők-e CFNB-vel, és megfelelően értékelhetők-e, és van-e optimális preoperatív időkeret, amelyben a CFNB-t alkalmazni kell.

Beavatkozás: Azok az alanyok, akik ≥13 pontot érnek el az MMSE-n, hozzájárulnak a részvételhez, és az osztályon való bemutatkozást követő 20 órán belül besorozzák őket, preoperatív CFNB-ben részesülnek. Az Akut Fájdalom Szolgálat (APS) csapatának anekdotikus tapasztalatai alapján húsz órát választottunk a maximális időnek, ameddig a CFNB késhet a kórházba való bemutatás után, és várhatóan hatással lesz a fájdalom kezelésére. Az APS szabványosított protokoll segítségével fogja felügyelni a CFNB-t.

Szokásos ellátás (kontrollcsoport): A 20 órával a kórházi felvételt követően (a beleegyezés késedelmes megszerzése miatt) bejegyzett alanyok a kontrollcsoportba kerülnek, feltéve, hogy a csípőtáji törési útvonal szerint az osztályra történő felvételkor szükséges CAM-ot 6 napon belül elvégezték. órányi kórterembe való felvétel az alap delírium felmérésére. A vizsgálók nem számítanak a szelekciós torzításra, mivel megfelelő számú olyan betegnek kell előfordulnia, akik az osztályra való felvétel előtt és után 20 órával beleegyeznek.

Femorális idegblokád: A csípőtörés oldalát azonosítják és megjelölik. Ha a beteg hanyatt fekszik, az ágyékot szabaddá teszik, és 2% klórhexidin-glükonát/70% izopropil-alkohol eleggyel készítik elő. A 13-6 MHz-es nagyfrekvenciás lineáris ultrahangszondát a combcsonti ránc oldalsó szélétől távolabb helyezzük el, és a ránccal párhuzamosan helyezzük el. A szondát ezután mediálisan, inferiálisan és a femoralis redővel párhuzamosan mozgatják, hogy azonosítsák a közös femorális artériát. Ezután a femorális ideget az artériához képest oldalirányban és a fascia iliaca mélyén azonosítják. Két milliliter 1%-os lidokaint infiltrálunk szubkután a szonda oldalsó szélén egy 3 ml-es fecskendő és egy 25G tű segítségével a bőr érzéstelenítése érdekében.

Egy 21 G x 95 mm-es katéter-tű feletti szerelvényt helyeznek be "síkban" az ultrahang szondába a szonda oldalsó szélétől, és mediálisan, közvetlen vizualizáció mellett a célpozícióba irányítják - mélyen a fascia iliaca felé, a combideg közé. és iliopsoas izom. A tűn keresztül befecskendezett 5 ml 5%-os dextróz vízben való szétszórása megerősíti a helyes pozíciót. A katétertűt eltávolítjuk, és az első adag 20 ml-es helyi érzéstelenítő keveréket (0,5% ropivakain és 0,125% bupivakain) fecskendővel bolusizálják a katéteren keresztül.

Közvetlenül ezt követően a katétert Tegaderm kötéssel rögzítik, majd egy infúziós pumpához csatlakoztatják, amely folyamatos 1 ml/óra sebességű infúzió és 4 ml/óra 0,2%-os ropivakain bólus adagolására van programozva. Az infúziós/bolusos rendszert egészen a műtét előtt folytatják, ekkor abbahagyják, és a katétert további 20 ml helyi érzéstelenítő keverékkel bolusizálják a katéter eltávolítása előtt. A regionális érzéstelenítő beavatkozást követően az alanyok visszakerülnek az ortopédiai osztályra rutin műtéti ellátásra.

Sebészet: A felvételt követő 24-48 órán belüli műtét csökkenti a csípőtáji törés utáni morbiditást és mortalitást. Az UAH-ban a betegek több mint 80%-át a felvételt követő 48 órán belül kezelik. A sebészeti ellátást a törési mintázat és a betegtényezők, valamint a perioperatív érzéstelenítés határozza meg. A tanulmányok elosztása nem befolyásolja a sebészeti prioritást. Mindkét csoport rutin ellátásban részesül pre- és posztoperatívan a klinikai útvonalnak megfelelően, eltekintve az intervenciós csoporttól, amely preoperatívan kapja a CFNB-t.

Adatgyűjtés: Az alapadatok demográfiai (például életkor, nem, lakóhely), orvosi (kogníció (MMSE), delírium (CAM), társbetegségek) és fájdalomadatokból állnak, vizuális analóg skála (VAS) segítségével azok számára, akiknek nincsenek kognitív károsodásai és validált non-verbális fájdalomskála a kognitív zavarokkal küzdők számára. A műtét előtt a kutatók összegyűjtik a kábító és nem kábító fájdalomcsillapítók fogyasztását, a CAM-pontszámokat, amelyeket minden műszakban (vagyis napi 2 alkalommal) végeznek el. A nyugalmi és aktivitási fájdalmat naponta kétszer, 9-10 óra között, majd 15-16 óra között ismételjük. A hétvégi órákban az APS csapata fájdalompontszámokat gyűjt. A posztoperatív adatgyűjtés a posztoperatív 5. napig vagy az elbocsátásig történik, attól függően, hogy melyik következik be hamarabb. A delíriumot és a nyugalmi és aktivitási fájdalmat naponta kétszer értékeljük a műtét előtti protokoll szerint. A kábító és nem kábító fájdalomcsillapító hasznosítást rögzítik. A kutatószemélyzet rögzíti, amikor az alanyok először mobilizálódnak (azaz felkeltek az ágyból) és az alanyok készenlétét az elbocsátásra (a klinikai útvonalnak megfelelően). A szövődményeket is fel kell jegyezni.

Elemzés

A folyamatértékelés segít a következők meghatározásában: 1) Toborzási arány: A felvételi időszak alatt felvett összes csípőtáji töréssel rendelkező beteget átvizsgálják, hogy meghatározzák a kohorsz felvételi arányát és általánosíthatóságát; 2) Kezelési hűség: A beavatkozás szándéka szerinti végrehajtásaként határozzák meg, ezt úgy határozzák meg, hogy felmérik a) azoknak a beavatkozási alanyoknak a számát, akik az előírásoknak megfelelően kapták meg a CFNB-t b) a CFNB-re fordított idő hatását annak meghatározására, hogy optimális-e a műtét előtti időszak. a CFNB létezik, c) a kognitív károsodás hatása a beavatkozás hatására és az eredmények értékelésének képességére; 3) Eredmény kiválasztása: A vizsgálók a következő kérdéseket értékelik az eredményekkel kapcsolatban: a) választanak ki egy érzékeny és megfelelő elsődleges eredménymérőt, b) határozzák meg a megfelelő időpontot a beavatkozás hatásának mérésére (azaz egyetlen időpontban vagy időbeli hatásban). ), c) a verbális és non-verbális fájdalomértékelés összehasonlíthatósága, d) a klinikai útelemek teljesítési aránya. Az intervenciós értékelés meghatározza a preoperatív CFNB hatását a csoportok eredményeinek összehasonlításával, T-tesztek és ismételt mérések varianciaanalízis (ANOVA) segítségével a folytonos változók és khi-négyzet tesztek segítségével a kategorikus változók esetében. Ennek az értékelésnek az elsődleges eredménymérője a delírium összehasonlítása a CAM-ot használó csoportok között.

Eredmények

A következő standardizált eredménymérőket alkalmazzuk: Vizuális analóg skála (VAS) a fájdalom értékeléséhez – A nyugalmi fájdalmat és az aktivitást 11 pontos VAS (0-10) segítségével mérjük, amely megbízható és érvényes módszer a betegek által jelentett fájdalom mérésére. . A Non-verbális fájdalomjelzők ellenőrzőlistája (CNPI) megbízhatónak és érvényesnek bizonyult a csípőtáji törésben szenvedő és kognitív károsodásban szenvedő betegek non-verbális értékelésében. A Confusion Assessment Method (CAM) képes megkülönböztetni a demenciát és a delíriumot, és kimutatni a delíriumot demencia jelenlétében. Kábítószer-fogyasztás – Minden kábítószert fel kell jegyezni. A felhasznált kábítószer teljes mennyiségét egy morfium ekvivalencia skála segítségével mérik, a kapott ekvivalenseket összeadva egyetlen pontszámot kapnak, amely tükrözi az összes felhasznált kábítószer mennyiségét.