Pre-op femoral nervblockad för höftfraktur

Bakgrund och motivering

Höftfraktur är en vanlig skada hos äldre människor, med över 28 000 höftfrakturer som inträffar årligen i Kanada. Cirka 900 höftfrakturer inträffar i Edmonton varje år. Mer än 90 % av höftfrakturer beror på enkla lågenergifall. Många patienter som överlever återhämtar sig inte till funktionsnivåer före fraktur och kan behöva permanent långtidsvård.

Det omedelbara målet med behandlingen är att kontrollera smärta samtidigt som patienten förbereds för operation; mer än 95 % av patienterna med höftfraktur behandlas med kirurgi för att återställa mekanisk stabilitet och hantera smärta. Smärta efter höftfraktur har associerats med delirium, depression, sömnstörningar och minskad återhämtning. Men hos den äldre befolkningen är narkotika också förknippade med liknande biverkningar som delirium, hjärt- och kärl- och andningsdepression och illamående. Detta kompliceras ytterligare hos patienter med höftfraktur, hos vilka redan existerande demens är vanligt - upp till 50 % av patienterna kommer att uppvisa förändrad kognition. De flesta studier som undersöker smärtbehandlingsinterventioner efter höftfraktur utesluter de med redan existerande demens. Ytterligare forskning för att fastställa genomförbarheten av att inkludera försökspersoner med kognitiv funktionsnedsättning i smärtbehandlingsstudier behövs.

Regional anestesi kan minska postoperativ narkotikaanvändning. Men få randomiserade studier har undersökt effekten av preoperativ regional anestesi på postoperativa utfall. Effektiv smärtbehandling kan påverka långsiktiga resultat: dåligt hanterad smärta är förknippad med försenad ambulation, lungkomplikationer och försenad utskrivning från sjukhus. Vårt tidigare arbete fann begränsade bevis för att nervblockader kan ha fördelar för patienter med höftfraktur. Andra prospektiva studier har rapporterat effektiviteten av enstaka nervblockader för att minska narkotikaanvändning i akutrum. Kontinuerlig preoperativ femoral nervblockad (CFNB) erbjuder den potentiella fördelen att minska smärta hos dessa ofta sköra patienter och undvika negativa utfall som delirium. Ytterligare arbete behövs för att fastställa effektiviteten, timingen och säkerheten för en preoperativ CFNB på preoperativa och postoperativa utfall i den sköra höftfrakturpopulationen, inklusive de med kognitiv funktionsnedsättning.

Studiemål

Det primära målet är att fastställa genomförbarheten av en definitiv randomiserad kontrollerad studie (RCT) som undersöker effekten av preoperativ CFNB hos patienter med höftfraktur, inklusive de med kognitiv funktionsnedsättning. Specifikt kommer utredarna att undersöka 1) Behörighets-/rekryteringsgrad; 2) Behandlingstrohet; 3) Resultatval.

Det sekundära målet är att fastställa effekten av preoperativ CFNB hos patienter med höftfraktur på följande resultat inom fem dagar efter operationen: 1) Andel patienter med delirium och deliriums varaktighet; 2) Dagliga smärtnivåer; 3) Totalt utnyttjande av narkotika; 4) Andel patienter mobiliserade på postoperativ dag 1; 4) Beredskap för sjukhusutskrivning; 5) Komplikationer på sjukhus, inklusive dödlighet.

Hypotes

Utredarna antar att preoperativ CFNB kommer att vara genomförbar i denna population och kommer att minska: deliriumfrekvens/varaktighet, smärta och narkotiska behov; kommer att öka antalet patienter som mobiliseras på postoperativ dag 1; och minska komplikationer och tid till beredskap för utskrivning. Studieprocedurer

Forskningsram: En komplex interventionsram kommer att användas för att utforska effekten av preoperativ CFNB hos patienter med höftfraktur på både preoperativa och tidiga postoperativa utfall. Det föreslagna arbetet kommer att vidta inledande steg för att identifiera lämpliga ämnen och bedöma genomförbarheten och effekten av insatsen.

Pilotstudiedesign: Inledande kohort av 75 deltagare som använder en samtidig kontrollgrupp med 2:1-fördelning av interventions- och kontrollämnen. Detta kommer att möjliggöra jämförelse av resultat mellan grupper såväl som delanalyser inom interventionsgruppen (n=50) för att undersöka behandlingstrohet och potentiell förvirring. Även om utredarna kan vara underdrivna i denna pilotstudie, kommer de att bestämma siffrorna som behövs för en framtida RCT. De föreslagna delanalyserna kommer att tillåta oss att avgöra om de med kognitiv funktionsnedsättning kan behandlas på lämpligt sätt med en CFNB och bedömas adekvat och om det finns en optimal preoperativ tidsram inom vilken CFNB bör tillämpas.

Intervention: Försökspersoner som får ≥13 på MMSE, samtycker till att delta och som rekryteras inom 20 timmar efter avdelningspresentation kommer att tilldelas preoperativ CFNB. Tjugo timmar valdes ut som den maximala tiden som CFNB kunde fördröjas efter presentation på sjukhus och förväntas ha en inverkan på smärthantering baserat på anekdotisk erfarenhet av våra teammedlemmar för akut smärta (APS). APS kommer att administrera CFNB med hjälp av ett standardiserat protokoll.

Vanlig vård (kontrollgrupp): Försökspersoner som skrivs in efter 20 timmars sjukhusinläggning (på grund av förseningar i att inhämta samtycke) kommer att tilldelas kontrollgruppen förutsatt att en CAM, som krävs vid avdelningsinläggning enligt höftfrakturvägen, gjordes inom 6 timmars inläggning på avdelningen för att bedöma grundlinjedelirium. Utredarna förutser inte selektionsbias eftersom lämpligt antal patienter som har gett sitt samtycke före och efter 20 timmars inläggning på avdelningen bör förekomma.

Femoral nervblockad: Sidan av höftfrakturen identifieras och markeras. Med patienten liggande exponeras ljumsken och prepareras med 2% klorhexidinglukonat/70% isopropylalkohol. En 13-6 MHz högfrekvent linjär ultraljudssond placeras precis distalt till den laterala kanten av lårbensvecket och orienterad parallellt med vecket. Sonden flyttas sedan medialt, nedre och parallellt med lårbensvecket, för att identifiera den gemensamma lårbensartären. Femoralnerven identifieras sedan lateralt om artären och djupt till fascia iliaca. Två milliliter 1% lidokain infiltreras subkutant vid sondens laterala kant med hjälp av en 3 ml spruta och en 25G nål för att bedöva huden.

En 21G x 95 mm kateter-över-nål-enhet sätts in "i planet" till ultraljudssonden från sondens laterala kant och riktas medialt under direkt visualisering till målpositionen - djupt till fascia iliaca, mellan femoralisnerven och iliopsoas muskel. Spridningen av 5 mL dextros 5 % i vatten som injiceras genom nålen bekräftar korrekt position. Kateternålen avlägsnas och den första dosen av 20 ml lokalbedövningsblandning (0,5 % ropivakain och 0,125 % bupivakain) sprutas genom katetern med hjälp av en spruta.

Omedelbart efter säkras katetern med ett Tegaderm-förband och ansluts sedan till en infusionspump programmerad att leverera en kontinuerlig 1 ml/timme infusion och 4 ml/timme bolusregim av 0,2 % ropivakain. Infusions-/bolusregimen fortsätter tills precis före operationen, då den avbryts och katetern boluseras med ytterligare 20 ml lokalbedövningsblandning innan katetern tas bort. Efter den regionala anestesiåtgärden återförs försökspersonerna till ortopedavdelningen för att invänta rutinkirurgisk vård.

Operation: Operation inom 24-48 timmar efter inläggning minskar sjuklighet och dödlighet efter höftfraktur. Över 80 % av patienterna vid UAH behandlas inom 48 timmar efter inläggningen. Kirurgisk vård kommer att bestämmas av frakturmönster och patientfaktorer samt perioperativ anestesi. Studietilldelning kommer inte att påverka kirurgisk prioritet. Båda grupperna kommer att få rutinvård pre- och postoperativt enligt den kliniska vägen, bortsett från interventionsgruppen som får CFNB preoperativt.

Datainsamling: Baslinjedata kommer att bestå av demografiska (t.ex. ålder, kön, bostad), medicinska (kognitions (MMSE), delirium (CAM), komorbiditeter) data och smärta med hjälp av en Visual Analogue Scale (VAS) för personer utan kognitiv funktionsnedsättning och en validerad icke-verbal smärtskala för personer med kognitiv funktionsnedsättning. Preoperativt kommer forskarpersonal att samla in narkotiska och icke-narkotiska analgetiska konsumtion, CAM-poäng som utförs varje skift (dvs. 2 gånger/dag). Smärta i vila och vid aktivitet kommer att samlas in två gånger/dag, mellan 9-10 och igen mellan 15-16. Under helgtimmar kommer APS-teamet att samla in smärtpoäng. Postoperativ datainsamling kommer att ske fram till postoperativ dag 5 eller utskrivning, beroende på vilket som inträffar först. Delirium och smärta i vila och med aktivitet kommer att bedömas två gånger dagligen enligt det preoperativa protokollet. Narkotiska och icke-narkotiska analgetikaanvändning kommer att registreras. Forskarpersonalen kommer att registrera när försökspersonerna först mobiliserar sig (d.v.s. reste sig ur sängen) och försökspersonernas beredskap för utskrivning (enligt den kliniska vägen). Komplikationer kommer också att noteras.

Analys

Processutvärderingen kommer att hjälpa till att fastställa: 1) Rekryteringsfrekvens: Alla patienter med höftfraktur inlagda under inskrivningsperioden kommer att screenas för att fastställa rekryteringsfrekvensen och generaliserbarheten för kohorten; 2) Behandlingstrohet: Definieras som att leverera interventionen som den var avsedd, detta kommer att bestämmas genom att bedöma a) antalet interventionspersoner som fick CFNB enligt föreskrivet b) effekten av tid till CFNB för att avgöra om ett optimalt preoperativt fönster för CFNB finns, c) effekten av kognitiv funktionsnedsättning på interventionens effekt och förmågan att bedöma resultat; 3) Resultaturval: Utredarna kommer att utvärdera följande frågor kring utfall- a) välja ett lyhört och lämpligt primärt resultatmått, b) bestämma lämplig tidpunkt för att mäta interventionens effekt (dvs. vid en enda tidpunkt eller effekt över tid) ), c) jämförbarhet av verbal och icke-verbal smärtbedömning, d) fullbordandegrad för de kliniska vägelementen. Interventionsutvärderingen kommer att bestämma effekten av preoperativ CFNB genom att jämföra utfall mellan grupper med hjälp av T-tester och variansanalys av upprepade mått (ANOVA) för kontinuerliga variabler och chi-kvadrattest för kategoriska variabler. Vårt primära resultatmått för denna utvärdering kommer att vara jämförelse av delirium mellan grupper som använder CAM.

Resultat

Följande standardiserade utfallsmått kommer att användas: Visual Analogue Scale (VAS) för smärtbedömning - Smärta i vila och aktivitet kommer att mätas med en 11-punkts VAS (0-10), en pålitlig och giltig metod för att mäta patientrapporterad smärta . Checklistan för icke-verbala smärtindikatorer (CNPI) har visat sig vara tillförlitlig och giltig i den icke-verbala bedömningen av patienter med höftfraktur och kognitiv funktionsnedsättning. Confusion Assessment Method (CAM) kan skilja mellan demens och delirium och kan upptäcka delirium i närvaro av demens. Narkotikakonsumtion - All narkotisk medicin kommer att registreras. Den totala mängden narkotika som används kommer att mätas med hjälp av en morfinekvivalensskala med de resulterande ekvivalenterna summerade för att ge en enda poäng som återspeglar den totala mängden narkotika som används.