Pre-operatieve femorale zenuwblokkade voor heupfractuur

Achtergrond en redenering

Heupfracturen zijn een veelvoorkomend letsel bij oudere mensen, met jaarlijks meer dan 28.000 heupfracturen in Canada. Elk jaar komen er ongeveer 900 heupfracturen voor in Edmonton. Meer dan 90% van de heupfracturen is het gevolg van eenvoudige vallen met lage energie. Veel patiënten die overleven, herstellen niet tot het functionele niveau van voor de breuk en hebben mogelijk permanente langdurige zorg nodig.

Het onmiddellijke doel van de behandeling is pijn onder controle te houden terwijl de patiënt wordt voorbereid op een operatie; meer dan 95% van de patiënten met een heupfractuur wordt geopereerd om de mechanische stabiliteit te herstellen en pijn te beheersen. Pijn na een heupfractuur is in verband gebracht met delirium, depressie, slaapstoornissen en verminderd herstel. Bij de oudere bevolking worden verdovende middelen echter ook in verband gebracht met vergelijkbare bijwerkingen zoals delirium, cardiovasculaire en ademhalingsdepressie en misselijkheid. Dit wordt verder gecompliceerd bij patiënten met een heupfractuur, bij wie reeds bestaande dementie vaak voorkomt - tot 50% van de patiënten zal een veranderde cognitie vertonen. De meeste onderzoeken die pijnbeheersingsinterventies na een heupfractuur onderzoeken, sluiten die met reeds bestaande dementie uit. Verder onderzoek om de haalbaarheid te bepalen van het opnemen van proefpersonen met cognitieve stoornissen in onderzoeken naar pijnbeheersing is nodig.

Regionale anesthesie kan het gebruik van verdovende middelen na de operatie verminderen. Er zijn echter maar weinig gerandomiseerde studies die de impact van preoperatieve regionale anesthesie op postoperatieve uitkomsten hebben onderzocht. Effectief pijnbeheer kan de resultaten op de lange termijn beïnvloeden: slecht beheerde pijn wordt geassocieerd met vertraagde ambulatie, longcomplicaties en vertraagd ontslag uit het ziekenhuis. Ons eerdere werk vond beperkt bewijs dat zenuwblokkades voordelen kunnen hebben voor patiënten met heupfracturen. Andere prospectieve studies hebben de effectiviteit van enkele zenuwblokkades gemeld bij het verminderen van het gebruik van verdovende middelen in spoedeisende hulp. Voortdurende preoperatieve femorale zenuwblokkade (CFNB) biedt het potentiële voordeel van het verminderen van pijn bij deze vaak kwetsbare patiënten en het vermijden van nadelige gevolgen zoals delirium. Verder onderzoek is nodig om de effectiviteit, timing en veiligheid van een preoperatieve CFNB op preoperatieve en postoperatieve uitkomsten in de populatie met fragiele heupfracturen, inclusief die met cognitieve stoornissen, te bepalen.

Studie doelstellingen

Het primaire doel is om de haalbaarheid vast te stellen van een definitieve gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) die het effect onderzoekt van preoperatieve CFNB bij patiënten met een heupfractuur, inclusief patiënten met cognitieve stoornissen. In het bijzonder zullen de onderzoekers 1) Geschiktheids-/aanwervingspercentages onderzoeken; 2) Behandeltrouw; 3) Uitkomstselectie.

Het secundaire doel is het bepalen van de impact van preoperatieve CFNB bij patiënten met een heupfractuur op de volgende uitkomsten binnen vijf dagen na de operatie: 1) Percentage patiënten met delirium en duur van delirium; 2) Dagelijkse pijnniveaus; 3) Totaal gebruik van verdovende middelen; 4) Percentage patiënten gemobiliseerd op postoperatieve dag 1; 4) Gereedheid voor ontslag uit het ziekenhuis; 5) Complicaties in het ziekenhuis, waaronder sterfte.

Hypothese

De onderzoekers veronderstellen dat pre-operatieve CFNB haalbaar zal zijn in deze populatie en zal verminderen: deliriumfrequentie / -duur, pijn en narcotische behoefte; zal het aantal gemobiliseerde patiënten op postoperatieve dag 1 verhogen; en verminder complicaties en tijd tot gereedheid voor ontslag. Studieprocedures

Onderzoekskader: Een complex interventiekader zal worden gebruikt om de impact van preoperatieve CFNB bij patiënten met een heupfractuur op zowel preoperatieve als vroege postoperatieve uitkomsten te onderzoeken. Het voorgestelde werk zal de eerste stappen ondernemen om geschikte onderwerpen te identificeren en de haalbaarheid en impact van de interventie te beoordelen.

Ontwerp pilotstudie: aanvangscohort van 75 deelnemers met een gelijktijdige controlegroep met 2:1 toewijzing van interventie- en controlepersonen. Dit maakt vergelijking van uitkomsten tussen groepen mogelijk, evenals subanalyses binnen de interventiegroep (n=50) om de betrouwbaarheid van de behandeling en mogelijke confounding te onderzoeken. Hoewel de onderzoekers in deze pilotstudie misschien te weinig power hebben, zullen ze de aantallen bepalen die nodig zijn voor een toekomstige RCT. De voorgestelde subanalyses stellen ons in staat om te bepalen of mensen met cognitieve stoornissen op de juiste manier kunnen worden behandeld met een CFNB en adequaat kunnen worden beoordeeld en of er een optimaal preoperatief tijdsbestek is waarin CFNB moet worden toegepast.

Interventie: proefpersonen die ≥13 scoren op de MMSE, toestemming geven om deel te nemen en binnen 20 uur na presentatie op de afdeling worden gerekruteerd, zullen worden toegewezen aan pre-operatieve CFNB. Twintig uur werd geselecteerd als de maximale tijd dat de CFNB kon worden uitgesteld na presentatie in het ziekenhuis en verwachtte een impact te hebben op pijnbeheer op basis van anekdotische ervaring van onze Acute Pain Service (APS) teamleden. Het APS administreert de CFNB volgens een gestandaardiseerd protocol.

Gebruikelijke zorg (controlegroep): Proefpersonen die na 20 uur ziekenhuisopname (vanwege vertragingen bij het verkrijgen van toestemming) zijn ingeschreven, worden toegewezen aan de controlegroep op voorwaarde dat een CAM, vereist bij opname op de afdeling volgens het heupfractuurtraject, binnen 6 uur is uitgevoerd. uur opname op de afdeling om het delirium bij aanvang te beoordelen. De onderzoekers verwachten geen selectiebias, aangezien er voldoende patiënten moeten zijn die toestemming hebben gegeven voor en na 20 uur opname op de afdeling.

Femorale zenuwblokkade: de zijkant van de heupfractuur wordt geïdentificeerd en gemarkeerd. Terwijl de patiënt op zijn rug ligt, wordt de lies blootgelegd en geprepareerd met 2% chloorhexidinegluconaat/70% isopropylalcohol. Een 13-6 MHz hoogfrequente lineaire ultrasone sonde wordt net distaal van de laterale rand van de dijbeenplooi geplaatst en evenwijdig aan de plooi georiënteerd. De sonde wordt vervolgens mediaal, inferieur en evenwijdig aan de dijbeenplooi bewogen om de gemeenschappelijke dijbeenslagader te identificeren. De femorale zenuw wordt dan lateraal van de slagader en diep van de fascia iliaca geïdentificeerd. Twee milliliter 1% lidocaïne wordt subcutaan geïnfiltreerd aan de laterale rand van de sonde met behulp van een injectiespuit van 3 ml en een naald van 25G om de huid te verdoven.

Een 21G x 95 mm katheter-over-naaldconstructie wordt 'in het vlak' in de ultrasone sonde ingebracht vanaf de laterale rand van de sonde en mediaal gericht onder directe visualisatie naar de doelpositie - diep naar de fascia iliaca, tussen de femorale zenuw en iliopsoas-spier. De verspreiding van 5 ml dextrose 5% in water geïnjecteerd door de naald bevestigt de juiste positie. De katheternaald wordt verwijderd en de eerste dosis van 20 ml lokaal anestheticummengsel (0,5% ropivacaïne en 0,125% bupivacaïne) wordt met behulp van een injectiespuit door de katheter gespoten.

Onmiddellijk daarna wordt de katheter vastgezet met een Tegaderm-verband en vervolgens aangesloten op een infuuspomp die geprogrammeerd is om een ​​continu infuus van 1 ml/uur en een bolusregime van 4 ml/uur van 0,2% ropivacaïne af te geven. Het infusie-/bolusregime wordt voortgezet tot vlak voor de operatie, waarna het wordt stopgezet en de katheter wordt bolus toegediend met nog eens 20 ml lokaal anestheticum voordat de katheter wordt verwijderd. Na de regionale anesthesie-interventie worden de proefpersonen teruggebracht naar de orthopedische afdeling in afwachting van routinematige chirurgische zorg.

Chirurgie: Chirurgie binnen 24-48 uur na opname vermindert de morbiditeit en mortaliteit na een heupfractuur. Ruim 80% van de patiënten op de UAH wordt binnen 48 uur na opname behandeld. Chirurgische zorg zal worden bepaald door fractuurpatroon en patiëntfactoren, evenals perioperatieve anesthesie. Studietoewijzing heeft geen invloed op de chirurgische prioriteit. Beide groepen zullen pre- en postoperatief routinematige zorg krijgen volgens het klinische pad, behalve dat de interventiegroep preoperatief de CFNB krijgt.

Gegevensverzameling: Basisgegevens zullen bestaan ​​uit demografische (bijv. leeftijd, geslacht, woonplaats), medische (cognitie (MMSE), delirium (CAM), comorbiditeit) gegevens en pijn met behulp van een Visual Analogue Scale (VAS) voor mensen zonder cognitieve stoornissen en een gevalideerde non-verbale pijnschaal voor mensen met cognitieve stoornissen. Preoperatief zal het onderzoekspersoneel de consumptie van narcotische en niet-narcotische analgetica verzamelen, CAM-scores die elke dienst worden uitgevoerd (d.w.z. 2 keer per dag). Pijn in rust en bij activiteit wordt twee keer per dag opgevangen, tussen 9-10 uur en opnieuw tussen 15-16 uur. Tijdens de weekenduren verzamelt het APS-team pijnscores. Postoperatieve gegevensverzameling vindt plaats tot postoperatieve dag 5 of ontslag, afhankelijk van wat zich het eerst voordoet. Delirium en pijn in rust en bij activiteit worden tweemaal daags beoordeeld volgens het preoperatieve protocol. Het gebruik van narcotische en niet-narcotische analgetica wordt geregistreerd. Het onderzoekspersoneel zal registreren wanneer de proefpersonen voor het eerst mobiliseren (d.w.z. uit bed opstaan) en de gereedheid van de proefpersonen voor ontslag (volgens het klinische traject). Ook worden complicaties genoteerd.

Analyse

De procesevaluatie helpt bij het bepalen van: 1) Rekruteringspercentage: Alle patiënten met een heupfractuur die tijdens de inschrijvingsperiode worden opgenomen, worden gescreend om het rekruteringspercentage en de generaliseerbaarheid van het cohort te bepalen; 2) Betrouwbaarheid van de behandeling: Gedefinieerd als het leveren van de interventie zoals deze bedoeld was, zal dit worden bepaald door a) het aantal interventiepatiënten te beoordelen dat de CFNB heeft gekregen zoals voorgeschreven b) de impact van de tijd tot CFNB om te bepalen of een optimaal preoperatief venster voor de CFNB bestaat, c) de impact van cognitieve stoornissen op het effect van de interventie en het vermogen om resultaten te beoordelen; 3) Uitkomstselectie: De onderzoekers zullen de volgende kwesties met betrekking tot uitkomsten evalueren: a) een responsieve en geschikte primaire uitkomstmaat selecteren, b) het juiste moment bepalen om de impact van de interventie te meten (d.w.z. op een enkel moment of impact in de loop van de tijd). ), c) vergelijkbaarheid van verbale en non-verbale pijnbeoordeling, d) voltooiingspercentage voor de klinische trajectelementen. De interventie-evaluatie zal de impact van preoperatieve CFNB bepalen door resultaten tussen groepen te vergelijken met behulp van T-tests en variantieanalyse met herhaalde metingen (ANOVA) voor continue variabelen en chi-kwadraattests voor categorische variabelen. Onze primaire uitkomstmaat voor deze evaluatie is een vergelijking van delirium tussen groepen die de CAM gebruiken.

Uitkomsten

De volgende gestandaardiseerde uitkomstmaten zullen worden gebruikt: Visuele Analoge Schaal (VAS) voor pijnbeoordeling - Pijn in rust en activiteit zal worden gemeten met behulp van een 11-punts VAS (0-10), een betrouwbare en valide methode voor het meten van door de patiënt gerapporteerde pijn . De Checklist van Non-verbale Pijn Indicatoren (CNPI) is betrouwbaar en valide gebleken bij de non-verbale beoordeling van patiënten met een heupfractuur en cognitieve stoornissen. De Confusion Assessment Method (CAM) kan onderscheid maken tussen dementie en delirium en kan delirium detecteren in aanwezigheid van dementie. Narcotische consumptie - Alle verdovende medicatie wordt geregistreerd. De totale hoeveelheid gebruikte verdovende middelen wordt gemeten met behulp van een morfine-equivalentieschaal waarbij de resulterende equivalenten worden opgeteld om een ​​enkele score te geven die het totale aantal gebruikte verdovende middelen weergeeft.