股関節骨折の術前大腿神経ブロック

背景と根拠

股関節骨折は高齢者によく見られる怪我であり、カナダでは毎年 28,000 件以上の股関節骨折が発生しています。 エドモントンでは、毎年約 900 件の股関節骨折が発生しています。 股関節骨折の 90% 以上は、単純な低エネルギーの転倒が原因です。 生き残った多くの患者は、骨折前の機能レベルまで回復せず、永久的な長期ケアが必要になる場合があります。

治療の当面の目標は、手術の準備をしながら痛みをコントロールすることです。股関節骨折患者の 95% 以上は、機械的安定性を回復し、痛みを管理するために手術で治療されています。 股関節骨折後の痛みは、せん妄、うつ病、睡眠障害、および回復の低下と関連しています。 しかし、高齢者集団では、麻薬はせん妄、心血管および呼吸抑制、吐き気などの同様の副作用にも関連しています。 これは、既存の認知症が一般的である股関節骨折患者ではさらに複雑です。患者の最大 50% が認知の変化を示します。 股関節骨折後の疼痛管理介入を調査するほとんどの研究では、既存の認知症の患者は除外されています。 疼痛管理研究に認知障害のある被験者を含めることの実現可能性を判断するためのさらなる研究が必要です.

局所麻酔により、術後の麻薬使用を減らすことができます。 しかし、術前の局所麻酔が術後の転帰に与える影響を調べたランダム化研究はほとんどありません。 効果的な疼痛管理は、長期転帰に影響を与える可能性があります。管理が不十分な疼痛は、歩行の遅れ、肺の合併症、および退院の遅れに関連しています。 私たちの以前の研究では、神経ブロックが股関節骨折患者に利益をもたらす可能性があるという限られた証拠が見つかりました。 他の前向き研究では、緊急治療室での麻薬の使用を減らすのに単一の神経ブロックが有効であることが報告されています。 継続的な術前大腿神経遮断 (CFNB) は、せん妄などの有害な転帰を回避しながら、虚弱であることが多いこれらの患者の痛みを軽減する潜在的な利点を提供します。 認知障害のある人を含む脆弱な股関節骨折集団の術前および術後の結果に対する術前CFNBの有効性、タイミング、および安全性を判断するには、さらなる研究が必要です。

研究目的

主な目的は、認知障害のある患者を含む股関節骨折患者における術前 CFNB の効果を調べる決定的なランダム化比較試験 (RCT) の実現可能性を判断することです。 具体的には、調査員は次の点を調査します。1) 適格性/採用率。 2) 治療の忠実度; 3) 結果の選択。

第 2 の目的は、股関節骨折患者における術前 CFNB が、手術後 5 日以内に以下のアウトカムに与える影響を判断することです。1) せん妄患者の割合とせん妄の期間。 2) 毎日の痛みのレベル; 3) 麻薬の総使用量。 4) 術後 1 日目に動員された患者の割合。 4) 退院の準備。 5) 死亡を含む入院中の合併症。

仮説

研究者は、術前 CFNB はこの集団で実行可能であり、次のように減少すると仮定しています。術後1日目に動員される患者の数が増加します。合併症を減らし、退院の準備が整うまでの時間を短縮します。研究手順

研究フレームワーク: 複雑な介入フレームワークを使用して、股関節骨折患者の術前 CFNB が術前および術後早期の転帰に与える影響を調査します。 提案された作業は、適切な主題を特定し、介入の実現可能性と影響を評価するための最初のステップを実行します。

パイロット スタディ デザイン: 介入対象と対照対象を 2:1 に割り当てた同時対照群を使用した 75 人の参加者の開始コホート。 これにより、治療の忠実度と交絡の可能性を調べるために、介入グループ (n=50) 内のサブ分析と同様にグループ間の結果の比較が可能になります。 研究者はこのパイロット研究では力不足かもしれませんが、将来のRCTに必要な数を決定します. 提案されたサブ分析により、認知障害のある人がCFNBで適切に治療され、適切に評価できるかどうか、およびCFNBを適用する最適な術前の時間枠があるかどうかを判断できます。

介入: MMSE でスコアが 13 以上で、参加に同意し、病棟でのプレゼンテーションから 20 時間以内に募集された被験者は、術前 CFNB を受けるために割り当てられます。 急性疼痛サービス（APS）チームメンバーの逸話的な経験に基づいて、病院への提示後にCFNBが遅延し、疼痛管理に影響を与えると予想される最大時間として20時間が選択されました. APS は、標準化されたプロトコルを使用して CFNB を管理します。

通常のケア (対照群): 20 時間の入院後に登録された被験者 (同意取得の遅延による) は、股関節骨折経路に従って病棟入院時に必要な CAM が 6 日以内に行われた場合、対照群に割り当てられます。ベースラインのせん妄を評価するための病棟入院時間。 研究者は、病棟への入院の 20 時間前と後に同意された適切な数の患者が発生するはずであるため、選択バイアスを予測していません。

大腿神経遮断：股関節骨折の側面を特定し、印を付けます。 患者を仰臥位にして鼠蹊部を露出させ、2% グルコン酸クロルヘキシジン/70% イソプロピル アルコールで準備します。 13 ～ 6 MHz の高周波線形超音波プローブを、大腿骨の折り目の外側端のすぐ遠位に配置し、折り目に平行に向けます。 次に、プローブを大腿骨のしわの内側、下方、平行に動かして、総大腿動脈を特定します。 大腿神経は、動脈の外側と腸骨筋の深部で識別されます。 1% リドカインの 2 ミリリットルは、皮膚に麻酔を提供する 3 mL 注射器と 25 G の針を使用して、プローブの外縁に皮下浸潤されます。

21G x 95 mm のカテーテル オーバー ニードル アセンブリを超音波プローブの外側の端から超音波プローブに「面内」で挿入し、直接視覚化しながらターゲット位置 (大腿神経の間の腸骨筋の奥深く) に向けて内側に向けます。そして腸腰筋。 針を通して注入された水に 5 mL ブドウ糖 5% の広がりは、正しい位置を確認します。 カテーテル針を取り外し、注射器を使用して、局所麻酔薬混合物 (0.5% ロピバカインおよび 0.125% ブピバカイン) 20 mL の初回投与量をカテーテルからボーラス投与します。

直後に、テガダーム ドレッシングでカテーテルを固定し、0.2% ロピバカインの連続 1 mL/hr 注入および 4 mL/hr ボーラス投与を行うようにプログラムされた注入ポンプに接続します。 注入／ボーラス療法を手術直前まで継続し、その時点で中止し、カテーテルを除去する前に局所麻酔薬混合物をさらに 20 mL ボーラス投与する。 局所麻酔介入に続いて、被験者は整形外科病棟に戻され、定期的な外科治療を待つ。

手術: 入院後 24 ～ 48 時間以内に手術を行うと、股関節骨折後の罹患率と死亡率が低下します。 UAH の患者の 80% 以上が、入院後 48 時間以内に治療を受けています。 外科的ケアは、骨折のパターンと患者の要因、および周術期の麻酔によって決定されます。 研究の割り当ては手術の優先度に影響しません。 両方のグループは、術前にCFNBを受ける介入グループを除いて、クリニカルパスに従って術前および術後に定期的なケアを受けます。

データ収集: ベースライン データは、人口統計 (年齢、性別、居住地など)、医療 (認知 (MMSE)、せん妄 (CAM)、併存症) データ、および視覚的アナログ スケール (VAS) を使用した疼痛で構成されます。認知障害のある人のための検証済みの非言語的疼痛尺度。 術前に、研究スタッフは麻薬性および非麻薬性鎮痛薬の消費量、各シフトで実行される CAM スコアを収集します (つまり、1 日 2 回)。 安静時および活動時の痛みは、1 日 2 回、午前 9 時から 10 時までと午後 3 時から 4 時までの間に収集されます。 週末には、APS チームが痛みのスコアを収集します。 術後のデータ収集は、術後 5 日目または退院のいずれか早い方まで行われます。 安静時および活動時のせん妄および疼痛は、術前プロトコルに従って 1 日 2 回評価されます。 麻薬性および非麻薬性鎮痛薬の使用が記録されます。 研究スタッフは、被験者が最初に動員したとき (すなわち、ベッドから起き上がったとき) と被験者の退院の準備 (クリニカルパスに従って) を記録します。 合併症も指摘されます。

分析

プロセス評価は、次の決定に役立ちます。 2) 治療忠実度: 意図したとおりに介入を提供することとして定義されます。これは、次の評価によって決定されます。 CFNB が存在する。c) 介入の効果および結果を評価する能力に対する認知障害の影響。 3) 結果の選択: 研究者は、結果に関する以下の問題を評価します。 )、c) 言語による疼痛評価と非言語的疼痛評価の比較可能性、d) クリニカル パスウェイ要素の完了率。 介入評価では、連続変数の T 検定と反復測定分散分析 (ANOVA) およびカテゴリ変数のカイ 2 乗検定を使用してグループ間の結果を比較することにより、術前 CFNB の影響を決定します。 この評価の主なアウトカム指標は、CAM を使用したグループ間のせん妄の比較です。

結果

以下の標準化されたアウトカム指標が使用されます: 疼痛評価のためのビジュアル アナログ スケール (VAS) - 安静時および活動時の疼痛は、患者から報告された疼痛を測定する信頼できる有効な方法である 11 ポイント VAS (0-10) を使用して測定されます。 . 非言語的疼痛指標のチェックリスト (CNPI) は、股関節骨折および認知障害のある患者の非言語的評価において信頼性が高く有効であることが示されています。 Confusion Assessment Method (CAM) は、認知症とせん妄を区別することができ、認知症の存在下でせん妄を検出することができます。 麻薬の消費 - すべての麻薬が記録されます。 使用された麻薬の総量は、使用された麻薬の総量を反映する単一のスコアを与えるために得られた当量を合計したモルヒネ等価スケールを使用して測定されます。