Предоперационная блокада бедренного нерва при переломе шейки бедра

Предыстория и обоснование

Перелом бедра является распространенной травмой у пожилых людей: ежегодно в Канаде происходит более 28 000 переломов бедра. Ежегодно в Эдмонтоне происходит около 900 переломов бедра. Более 90% переломов шейки бедра возникают в результате простых падений с низкой энергией. Многие выжившие пациенты не восстанавливаются до функционального уровня до перелома и могут нуждаться в постоянном длительном уходе.

Непосредственной целью лечения является купирование боли при подготовке пациента к операции; более 95% пациентов с переломом шейки бедра лечат хирургическим путем для восстановления механической стабильности и купирования боли. Боль после перелома шейки бедра связана с делирием, депрессией, нарушением сна и снижением скорости восстановления. Однако у пожилых людей наркотики также связаны с аналогичными побочными эффектами, такими как делирий, угнетение сердечно-сосудистой и дыхательной систем и тошнота. Это еще более усложняется у пациентов с переломом бедра, у которых часто встречается ранее существовавшая деменция - до 50% пациентов будут иметь измененные когнитивные функции. Большинство исследований, изучающих вмешательства по обезболиванию после перелома шейки бедра, исключают пациентов с ранее существовавшей деменцией. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить возможность включения субъектов с когнитивными нарушениями в исследования по управлению болью.

Регионарная анестезия может уменьшить послеоперационное использование наркотиков. Однако в нескольких рандомизированных исследованиях изучалось влияние предоперационной регионарной анестезии на послеоперационные результаты. Эффективное обезболивание может повлиять на отдаленные результаты: плохо купируемая боль связана с задержкой передвижения, легочными осложнениями и отсроченной выпиской из больницы. Наша предыдущая работа обнаружила ограниченные доказательства того, что блокады нервов могут быть полезны для пациентов с переломом шейки бедра. В других проспективных исследованиях сообщалось об эффективности блокады одиночных нервов в снижении употребления наркотиков в отделениях неотложной помощи. Непрерывная предоперационная блокада бедренного нерва (CFNB) дает потенциальную пользу в уменьшении боли у этих часто ослабленных пациентов, что позволяет избежать неблагоприятных исходов, таких как делирий. Необходима дальнейшая работа для определения эффективности, сроков и безопасности предоперационной CFNB в отношении предоперационных и послеоперационных исходов у пациентов с хрупким переломом бедра, в том числе с когнитивными нарушениями.

Цели исследования

Основная цель состоит в том, чтобы определить возможность окончательного рандомизированного контролируемого исследования (РКИ), в котором изучается эффект предоперационной CFNB у пациентов с переломом шейки бедра, в том числе с когнитивными нарушениями. В частности, следователи изучат 1) соответствие требованиям/уровень найма; 2) верность лечения; 3) Выбор результата.

Вторичной целью является определение влияния предоперационной CFNB у пациентов с переломом шейки бедра на следующие исходы в течение пяти дней после операции: 1) доля пациентов с делирием и продолжительность делирия; 2) ежедневные уровни боли; 3) тотальное использование наркотиков; 4) доля пациентов, мобилизованных в 1-й послеоперационный день; 4) готовность к выписке из стационара; 5) Осложнения в стационаре, включая летальность.

Гипотеза

Исследователи предполагают, что предоперационная CFNB будет осуществима в этой популяции и снизит: частоту/продолжительность делирия, боль и потребность в наркотиках; увеличит количество пациентов, мобилизованных в 1-й послеоперационный день; и уменьшить осложнения и время до готовности к выписке. Процедуры исследования

Структура исследования: комплексная структура вмешательства будет использоваться для изучения влияния предоперационной CFNB у пациентов с переломом шейки бедра как на предоперационные, так и на ранние послеоперационные результаты. Предлагаемая работа предпримет первоначальные шаги для определения соответствующих тем и оценки осуществимости и воздействия вмешательства.

Дизайн пилотного исследования: Начальная когорта из 75 участников с использованием одновременной контрольной группы с распределением участников вмешательства и контрольных субъектов в соотношении 2:1. Это позволит сравнить результаты между группами, а также провести субанализ внутри группы вмешательства (n = 50), чтобы изучить точность лечения и возможные искажения. Хотя в этом пилотном исследовании у исследователей может не хватить полномочий, они определят количество, необходимое для будущего РКИ. Предлагаемый субанализ позволит нам определить, можно ли надлежащим образом лечить пациентов с когнитивными нарушениями с помощью CFNB и адекватно ли они оцениваются, и существуют ли оптимальные предоперационные временные рамки, в которые следует применять CFNB.

Вмешательство: Субъекты, набравшие ≥13 баллов по шкале MMSE, давшие согласие на участие и набранные в течение 20 часов после поступления в палату, будут направлены на предоперационную CFNB. Двадцать часов были выбраны как максимальное время, на которое CFNB может быть отложено после госпитализации, и ожидается, что оно повлияет на обезболивание, основываясь на неподтвержденном опыте членов нашей команды Acute Pain Service (APS). APS будет администрировать CFNB, используя стандартизированный протокол.

Обычный уход (контрольная группа): Субъекты, зачисленные через 20 часов после госпитализации (из-за задержек с получением согласия), будут распределены в контрольную группу при условии, что CAM, необходимая при поступлении в палату в соответствии с путем перелома бедра, была проведена в течение 6 часов. часов поступления в палату для оценки исходного уровня делирия. Исследователи не предполагают предвзятости при отборе, поскольку должно иметь место подходящее количество пациентов, давших согласие до и после 20 часов поступления в палату.

Блокада бедренного нерва: определяется и отмечается сторона перелома шейки бедра. Когда пациент лежит на спине, обнажают паховую область и обрабатывают 2% раствором хлоргексидина глюконата/70% изопропилового спирта. Высокочастотный линейный ультразвуковой датчик с частотой 13-6 МГц помещают дистальнее латерального края бедренной складки и ориентируют параллельно этой складке. Затем датчик перемещают медиально, книзу и параллельно бедренной складке, чтобы идентифицировать общую бедренную артерию. Затем идентифицируют бедренный нерв латеральнее артерии и глубже подвздошной фасции. Два миллилитра 1% лидокаина инфильтрируют подкожно по латеральному краю зонда с помощью шприца на 3 мл и иглы 25G для обеспечения анестезии кожи.

Катетер-игла размером 21G x 95 мм вводится «в плоскости» ультразвукового датчика от латерального края датчика и направляется медиально под прямой визуализацией в целевое положение - глубоко в подвздошную фасцию, между бедренным нервом. и подвздошно-поясничной мышцы. Раствор 5 мл 5% декстрозы в воде, введенной через иглу, подтверждает правильное положение. Игла катетера удаляется, и первая доза 20 мл местной анестезирующей смеси (0,5% ропивакаина и 0,125% бупивакаина) болюсно вводится через катетер с помощью шприца.

Сразу после этого катетер закрепляют повязкой Tegaderm, а затем подключают к инфузионному насосу, запрограммированному на непрерывную инфузию 1 мл/ч и болюсный режим 4 мл/ч 0,2% ропивакаина. Инфузионный/болюсный режим продолжают непосредственно перед операцией, после чего его прекращают и перед удалением катетера вводят болюсно еще 20 мл местной анестезирующей смеси. После регионарной анестезии субъекты возвращаются в ортопедическое отделение для ожидания плановой хирургической помощи.

Хирургия: Хирургия в течение 24-48 часов после поступления снижает заболеваемость и смертность после перелома шейки бедра. Более 80% пациентов в ГРН лечатся в течение 48 часов после поступления. Хирургическая помощь будет определяться характером перелома и факторами пациента, а также периоперационной анестезией. Распределение исследования не повлияет на хирургический приоритет. Обе группы будут получать рутинную помощь до и после операции в соответствии с клинической схемой, за исключением группы вмешательства, получающей CFNB до операции.

Сбор данных: исходные данные будут состоять из демографических (например, возраст, пол, место жительства), медицинских данных (когнитивные функции (MMSE), делирий (CAM), сопутствующие заболевания) и данных о боли с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) для лиц без когнитивных нарушений и утвержденная невербальная шкала боли для людей с когнитивными нарушениями. Перед операцией исследовательский персонал будет собирать данные о потреблении наркотических и ненаркотических анальгетиков, показатели САМ, которые проводятся каждую смену (т. е. 2 раза в день). Боль в покое и при активности регистрируют два раза в день с 9 до 10 часов утра и снова с 15 до 16 часов. В выходные дни команда APS будет собирать баллы за боль. Послеоперационный сбор данных будет происходить до 5-го дня после операции или до выписки, в зависимости от того, что наступит раньше. Делирий и боль в покое и при активности будут оцениваться два раза в день в соответствии с предоперационным протоколом. Использование наркотических и ненаркотических анальгетиков будет зарегистрировано. Исследовательский персонал будет записывать, когда субъекты впервые мобилизуются (т.е. встают с постели) и готовность субъектов к выписке (в соответствии с клиническим путем). Также будут отмечены осложнения.

Анализ

Оценка процесса поможет определить: 1) Уровень набора: все пациенты с переломом шейки бедра, поступившие в течение периода набора, будут подвергнуты скринингу для определения уровня набора и возможности обобщения когорты; 2) Точность лечения: Определяется как выполнение вмешательства в соответствии с его назначением, это будет определяться путем оценки а) количества субъектов вмешательства, получивших CFNB в соответствии с предписаниями, b) влияния времени на CFNB, чтобы определить, является ли оптимальным предоперационное окно для существует CFNB, c) влияние когнитивных нарушений на эффект вмешательства и способность оценивать результаты; 3) Выбор результата: Исследователи будут оценивать следующие вопросы, связанные с результатами: а) выбор гибкого и подходящего первичного показателя результата, б) определение подходящего времени для измерения воздействия вмешательства (т. е. в один момент времени или воздействия во времени). ), c) сопоставимость вербальной и невербальной оценки боли, d) частота завершения элементов клинического пути. Оценка вмешательства определит влияние предоперационного CFNB путем сравнения результатов между группами с использованием Т-тестов и дисперсионного анализа повторных измерений (ANOVA) для непрерывных переменных и тестов хи-квадрат для категориальных переменных. Нашей основной мерой результата для этой оценки будет сравнение делирия между группами, использующими CAM.

Результаты

Будут использоваться следующие стандартизированные показатели результатов: Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) для оценки боли. Боль в покое и при физической активности будет измеряться с использованием 11-балльной ВАШ (0–10), надежного и достоверного метода измерения боли, о которой сообщает пациент. . Было показано, что контрольный список невербальных индикаторов боли (CNPI) является надежным и валидным при невербальной оценке пациентов с переломом бедра и когнитивными нарушениями. Метод оценки спутанности сознания (CAM) позволяет различать деменцию и делирий и может обнаруживать делирий при наличии деменции. Потребление наркотиков — все наркотические препараты будут регистрироваться. Общее количество использованных наркотиков будет измеряться с использованием шкалы эквивалентности морфина, при этом полученные эквиваленты суммируются для получения единого балла, отражающего общее количество использованных наркотиков.