Pre-op femoral nerveblok for hoftebrud

Baggrund og begrundelse

Hoftebrud er en almindelig skade hos ældre mennesker, med over 28.000 hoftebrud opstår årligt i Canada. Cirka 900 hoftebrud forekommer i Edmonton hvert år. Mere end 90% af hoftebrud skyldes simple lavenergifald. Mange patienter, der overlever, kommer sig ikke til funktionelle niveauer før fraktur og kan kræve permanent langtidspleje.

Det umiddelbare mål med behandlingen er at kontrollere smerte, mens patienten forberedes til operation; mere end 95 % af hoftefrakturpatienter behandles med kirurgi for at genoprette mekanisk stabilitet og håndtere smerte. Smerter efter hoftebrud har været forbundet med delirium, depression, søvnforstyrrelser og nedsat restitution. Men i den ældre befolkning er narkotika også forbundet med lignende bivirkninger såsom delirium, kardiovaskulær og respiratorisk depression og kvalme. Dette kompliceres yderligere hos hoftefrakturpatienter, hvor allerede eksisterende demens er almindelig - op til 50% af patienterne vil præsentere med ændret kognition. De fleste undersøgelser, der undersøger smertebehandlingsinterventioner efter hoftebrud, udelukker dem med allerede eksisterende demens. Yderligere forskning for at bestemme gennemførligheden af ​​at inkludere forsøgspersoner med kognitiv svækkelse i smertebehandlingsundersøgelser er nødvendig.

Regional anæstesi kan reducere postoperativ narkotikabrug. Imidlertid har få randomiserede undersøgelser undersøgt virkningen af ​​præoperativ regional anæstesi på postoperative resultater. Effektiv smertebehandling kan påvirke langsigtede resultater: dårligt håndterede smerter er forbundet med forsinket ambulation, lungekomplikationer og forsinket hospitalsudskrivning. Vores tidligere arbejde fandt begrænset evidens for, at nerveblokader kan have fordele for hoftefrakturpatienter. Andre prospektive undersøgelser har rapporteret effektiviteten af ​​enkelte nerveblokke til at reducere brugen af ​​narkotika i skadestuer. Kontinuerlig præoperativ femoral nerveblokade (CFNB) giver den potentielle fordel ved at reducere smerte hos disse ofte skrøbelige patienter og undgå uønskede udfald som delirium. Der er behov for yderligere arbejde for at bestemme effektiviteten, timingen og sikkerheden af ​​en præoperativ CFNB på præoperative og postoperative resultater i den skrøbelige hoftefrakturpopulation, inklusive dem med kognitiv svækkelse.

Studiemål

Det primære formål er at bestemme gennemførligheden af ​​et endeligt randomiseret kontrolleret forsøg (RCT), der undersøger effekten af ​​præoperativ CFNB hos patienter med hoftefraktur, herunder dem med kognitiv svækkelse. Specifikt vil efterforskerne undersøge 1) Berettigelse/rekrutteringstal; 2) Behandlingstrohed; 3) Resultatvalg.

Det sekundære mål er at bestemme virkningen af ​​præoperativ CFNB hos patienter med hoftefraktur på følgende resultater inden for fem dage efter operationen: 1) Andel af patienter med delirium og varighed af delirium; 2) Daglige smerteniveauer; 3) Total brug af narkotika; 4) Andel af patienter mobiliseret på postoperativ dag 1; 4) Beredskab til hospitalsudskrivning; 5) Komplikationer på hospital, herunder dødelighed.

Hypotese

Efterforskerne antager, at præoperativ CFNB vil være mulig i denne population og vil falde: deliriumsfrekvens/varighed, smerte og behov for narkotiske midler; vil øge antallet af patienter, der mobiliseres på postoperativ dag 1; og reducere komplikationer og tid til klarhed til udskrivelse. Studieprocedurer

Forskningsramme: En kompleks interventionsramme vil blive brugt til at udforske virkningen af ​​præoperativ CFNB hos patienter med hoftefraktur på både præoperative og tidlige postoperative resultater. Det foreslåede arbejde vil tage de første skridt til at identificere passende emner og vurdere gennemførligheden og virkningen af ​​interventionen.

Pilotstudiedesign: Startkohorte på 75 deltagere ved hjælp af en samtidig kontrolgruppe med 2:1-fordeling af interventions- og kontrolemner. Dette vil muliggøre sammenligning af resultater mellem grupper samt sub-analyser inden for interventionsgruppen (n=50) for at undersøge behandlingstroskab og potentiel konfundering. Selvom efterforskerne kan være under-powered i denne pilotundersøgelse, vil de bestemme de nødvendige tal til en fremtidig RCT. De foreslåede delanalyser vil give os mulighed for at afgøre, om personer med kognitiv svækkelse kan behandles hensigtsmæssigt med en CFNB og vurderes tilstrækkeligt, og om der er en optimal præoperativ tidsramme, inden for hvilken CFNB bør anvendes.

Intervention: Forsøgspersoner, der scorer ≥13 på MMSE, giver samtykke til at deltage og rekrutteres inden for 20 timer efter afdelingspræsentation, vil blive tildelt præoperativ CFNB. Tyve timer blev valgt som den maksimale tid, hvor CFNB kunne blive forsinket efter præsentation på hospitalet og forvente at have en indvirkning på smertebehandling baseret på anekdotiske erfaringer fra vores Acute Pain Service (APS) teammedlemmer. APS vil administrere CFNB ved hjælp af en standardiseret protokol.

Sædvanlig pleje (kontrolgruppe): Forsøgspersoner indskrevet efter 20 timers hospitalsindlæggelse (på grund af forsinkelser i indhentning af samtykke) vil blive tildelt kontrolgruppen, forudsat at en CAM, der kræves ved afdelingsindlæggelse i henhold til hoftefrakturforløbet, blev udført inden for 6 timers afdelingsindlæggelse for at vurdere baseline delirium. Efterforskerne forventer ikke selektionsbias, da der bør forekomme passende antal patienter, der har givet samtykke før og efter 20 timers indlæggelse på afdelingen.

Femoral nerveblokade: Siden af ​​hoftebrud er identificeret og markeret. Med patienten liggende på ryggen frilægges lysken og klargøres med 2% klorhexidin gluconat/70% isopropylalkohol. En 13-6 MHz højfrekvent lineær ultralydssonde placeres lige distalt for den laterale kant af lårbensfolden og orienteret parallelt med folden. Proben flyttes derefter medialt, inferior og parallelt med lårbensfolden for at identificere den fælles lårbensarterie. Femoralnerven identificeres derefter lateralt for arterien og dybt til fascia iliaca. To milliliter 1% lidocain infiltreres subkutant ved den laterale kant af sonden ved hjælp af en 3 ml sprøjte og en 25G nål for at give bedøvelse til huden.

En 21G x 95 mm kateter-over-nål-samling indsættes 'i-plan' til ultralydssonden fra sondens laterale kant og rettes medialt under direkte visualisering til målpositionen - dybt til fascia iliaca, mellem femoralisnerven og iliopsoas muskel. Spredningen af ​​5 mL dextrose 5 % i vand injiceret gennem nålen bekræfter korrekt position. Kateternålen fjernes, og den første dosis på 20 ml lokalbedøvelsesblanding (0,5 % ropivacain og 0,125 % bupivacain) boluseres gennem kateteret ved hjælp af en sprøjte.

Umiddelbart efter fastgøres kateteret med en Tegaderm-bandage og forbindes derefter til en infusionspumpe, der er programmeret til at levere en kontinuerlig 1 ml/time infusion og 4 ml/time bolus regime af 0,2 % Ropivacain. Infusions-/bolusregimet fortsættes indtil lige før operationen, hvorefter den afbrydes, og kateteret boluseres med yderligere 20 mL lokalbedøvelsesblanding før kateteret fjernes. Efter den regionale anæstesiindsats returneres forsøgspersonerne til ortopædisk afdeling for at afvente rutinemæssig kirurgisk behandling.

Kirurgi: Operation inden for 24-48 timer efter indlæggelse reducerer sygelighed og dødelighed efter hoftebrud. Over 80 % af patienterne på UAH behandles inden for 48 timer efter indlæggelsen. Kirurgisk behandling vil blive bestemt af frakturmønster og patientfaktorer samt perioperativ anæstesi. Studietildeling vil ikke påvirke kirurgisk prioritet. Begge grupper vil modtage rutinepleje præ- og postoperativt i henhold til den kliniske vej, bortset fra interventionsgruppen, der modtager CFNB præoperativt.

Dataindsamling: Baseline data vil bestå af demografiske (f.eks. alder, køn, bopæl), medicinske (kognitions (MMSE), delirium (CAM), komorbiditeter) data og smerte ved hjælp af en Visual Analogue Scale (VAS) for dem uden kognitiv svækkelse og en valideret non-verbal smerteskala for dem med kognitiv svækkelse. Præoperativt vil forskningspersonale indsamle narkotiske og ikke-narkotiske analgetikaforbrug, CAM-score, der udføres hvert skift (dvs. 2 gange om dagen). Smerter i hvile og ved aktivitet vil blive indsamlet to gange om dagen, mellem kl. 9-10 og igen mellem kl. 15-16. I weekendens timer vil APS-teamet indsamle smertescore. Postoperativ dataindsamling vil finde sted indtil postoperativ dag 5 eller udskrivelse, alt efter hvad der er først. Delirium og smerter i hvile og med aktivitet vil blive vurderet to gange dagligt i henhold til den præoperative protokol. Narkotiske og ikke-narkotiske analgetikaanvendelse vil blive registreret. Forskningspersonalet vil registrere, hvornår forsøgspersonerne først mobiliseres (dvs. rejste sig ud af sengen) og forsøgspersonernes klarhed til udskrivning (i henhold til den kliniske vej). Komplikationer vil også blive noteret.

Analyse

Procesevalueringen vil hjælpe med at bestemme: 1) Rekrutteringsrate: Alle patienter med hoftefraktur indlagt i tilmeldingsperioden vil blive screenet for at bestemme rekrutteringsraten og generaliserbarheden af ​​kohorten; 2) Treatment Fidelity: Defineret som at levere interventionen, som den var tilsigtet, vil dette blive bestemt ved at vurdere a) antallet af interventionspersoner, der modtog CFNB som foreskrevet b) effekten af ​​tid til CFNB for at bestemme, om et optimalt præoperativt vindue for CFNB eksisterer, c) indvirkningen af ​​kognitiv svækkelse på interventionens effekt og evnen til at vurdere resultater; 3) Udvælgelse af resultater: Efterforskerne vil evaluere følgende spørgsmål omkring resultater - a) udvælge et responsivt og passende primært resultatmål, b) bestemme det passende tidspunkt til at måle interventionens indvirkning (dvs. på et enkelt tidspunkt eller effekt over tid) ), c) sammenlignelighed af verbal og non-verbal smertevurdering, d) fuldførelsesrate for de kliniske forløbselementer. Interventionsevalueringen vil bestemme virkningen af ​​præoperativ CFNB ved at sammenligne resultater mellem grupper ved hjælp af T-test og gentagne mål variansanalyse (ANOVA) for kontinuerte variable og chi-kvadrat-test for kategoriske variable. Vores primære resultatmål for denne evaluering vil være sammenligning af delirium mellem grupper, der bruger CAM.

Resultater

Følgende standardiserede udfaldsmål vil blive brugt: Visual Analogue Scale (VAS) for Pain Assessment - Smerte i hvile og aktivitet vil blive målt ved hjælp af en 11-punkts VAS (0-10), en pålidelig og valid metode til måling af patientrapporteret smerte . Tjeklisten over ikke-verbale smerteindikatorer (CNPI) har vist sig at være pålidelig og valid i den non-verbale vurdering af patienter med hoftebrud og kognitiv svækkelse. Confusion Assessment Method (CAM) er i stand til at skelne mellem demens og delirium og kan påvise delirium i nærvær af demens. Narkotikaforbrug - Al narkotisk medicin vil blive registreret. Den samlede mængde af anvendt narkotikum vil blive målt ved hjælp af en morfinækvivalensskala med de resulterende ækvivalenter samlet for at give en enkelt score, der afspejler det samlede antal narkotiske stoffer.