Bloqueio pré-operatório do nervo femoral para fratura do quadril

Antecedentes e justificativa

A fratura de quadril é uma lesão comum em idosos, com mais de 28.000 fraturas de quadril ocorrendo anualmente no Canadá. Aproximadamente 900 fraturas de quadril ocorrem em Edmonton a cada ano. Mais de 90% das fraturas de quadril resultam de quedas simples de baixa energia. Muitos pacientes que sobrevivem não recuperam os níveis funcionais pré-fratura e podem necessitar de cuidados permanentes a longo prazo.

O objetivo imediato do tratamento é controlar a dor enquanto prepara o paciente para a cirurgia; mais de 95% dos pacientes com fratura de quadril são tratados com cirurgia para restaurar a estabilidade mecânica e controlar a dor. Dor após fratura de quadril tem sido associada a delirium, depressão, distúrbios do sono e diminuição da recuperação. No entanto, na população idosa, os narcóticos também estão associados a efeitos colaterais semelhantes, como delírio, depressão cardiovascular e respiratória e náusea. Isso é ainda mais complicado em pacientes com fratura de quadril, nos quais a demência pré-existente é comum - até 50% dos pacientes apresentarão cognição alterada. A maioria dos estudos que examinam as intervenções de controle da dor após fratura de quadril exclui aqueles com demência pré-existente. Mais pesquisas para determinar a viabilidade de incluir indivíduos com comprometimento cognitivo em estudos de controle da dor são necessárias.

A anestesia regional pode reduzir o uso de narcóticos no pós-operatório. No entanto, poucos estudos randomizados examinaram o impacto da anestesia regional pré-operatória nos resultados pós-operatórios. O manejo eficaz da dor pode afetar os resultados a longo prazo: a dor mal administrada está associada a atraso na deambulação, complicações pulmonares e atraso na alta hospitalar. Nosso trabalho anterior encontrou evidências limitadas de que os bloqueios nervosos podem trazer benefícios para pacientes com fratura de quadril. Outros estudos prospectivos relataram a eficácia dos bloqueios de nervo único na redução do uso de narcóticos em salas de emergência. O bloqueio pré-operatório contínuo do nervo femoral (CFNB) oferece o benefício potencial de reduzir a dor nesses pacientes geralmente frágeis, evitando resultados adversos, como delirium. Mais trabalhos são necessários para determinar a eficácia, tempo e segurança de um CFNB pré-operatório em resultados pré-operatórios e pós-operatórios na população frágil de fratura de quadril, incluindo aqueles com comprometimento cognitivo.

Objetivos do estudo

O objetivo principal é determinar a viabilidade de um estudo randomizado controlado (RCT) definitivo que examine o efeito do CFNB pré-operatório em pacientes com fratura de quadril, incluindo aqueles com comprometimento cognitivo. Especificamente, os investigadores examinarão 1) Taxas de elegibilidade/recrutamento; 2) Fidelidade do tratamento; 3) Seleção do resultado.

O objetivo secundário é determinar o impacto do CFNB pré-operatório em pacientes com fratura de quadril nos seguintes resultados dentro de cinco dias após a cirurgia: 1) Proporção de pacientes com delirium e duração do delirium; 2) Níveis diários de dor; 3) Utilização total de entorpecentes; 4) Proporção de pacientes mobilizados no 1º dia de pós-operatório; 4) Prontidão para alta hospitalar; 5) Complicações hospitalares, incluindo mortalidade.

Hipótese

Os investigadores levantam a hipótese de que o CFNB pré-operatório será viável nesta população e diminuirá: frequência/duração do delírio, dor e necessidade de narcóticos; aumentará o número de pacientes mobilizados no 1º dia de pós-operatório; e reduzir as complicações e o tempo de prontidão para a alta.Procedimentos de estudo

Estrutura de pesquisa: Uma estrutura de intervenção complexa será usada para explorar o impacto do CFNB pré-operatório em pacientes com fratura de quadril nos resultados pré-operatórios e pós-operatórios imediatos. O trabalho proposto realizará etapas iniciais para identificar temas apropriados e avaliar a viabilidade e o impacto da intervenção.

Projeto de estudo piloto: Coorte inicial de 75 participantes usando um grupo de controle simultâneo com alocação 2:1 de sujeitos de intervenção e controle. Isso permitirá a comparação dos resultados entre os grupos, bem como subanálises dentro do grupo de intervenção (n=50) para examinar a fidelidade do tratamento e possíveis fatores de confusão. Embora os investigadores possam ter pouco poder neste estudo piloto, eles determinarão os números necessários para um RCT futuro. As subanálises propostas nos permitirão determinar se aqueles com comprometimento cognitivo podem ser adequadamente tratados com um CFNB e adequadamente avaliados e se há um período de tempo pré-operatório ideal em que o CFNB deve ser aplicado.

Intervenção: Os indivíduos que pontuarem ≥13 no MMSE, consentirem em participar e forem recrutados dentro de 20 horas após a apresentação na enfermaria serão alocados para receber CFNB pré-operatório. Vinte horas foi selecionado como o tempo máximo que o CFNB poderia atrasar após a apresentação ao hospital e esperar ter um impacto no controle da dor com base na experiência anedótica dos membros da nossa equipe do Serviço de Dor Aguda (APS). A APS administrará o CFNB usando um protocolo padronizado.

Cuidados usuais (grupo controle): os indivíduos inscritos após 20 horas da internação hospitalar (devido a atrasos na obtenção do consentimento) serão alocados para o grupo controle, desde que um CAM, exigido na admissão na enfermaria de acordo com o caminho da fratura de quadril, tenha sido feito dentro de 6 horas de admissão na enfermaria para avaliar o delirium basal. Os investigadores não antecipam viés de seleção, pois deve ocorrer um número adequado de pacientes que recebem consentimento antes e após 20 horas de admissão na enfermaria.

Bloqueio do Nervo Femoral: O lado da fratura do quadril é identificado e marcado. Com o paciente deitado em decúbito dorsal, a virilha é exposta e preparada com gluconato de clorexidina a 2%/álcool isopropílico a 70%. Uma sonda de ultrassom linear de alta frequência de 13-6 MHz é colocada distalmente à borda lateral da dobra femoral e orientada paralelamente à dobra. A sonda é então movida medialmente, inferior e paralelamente à prega femoral, para identificar a artéria femoral comum. O nervo femoral é então identificado lateralmente à artéria e profundamente à fáscia ilíaca. Dois mililitros de lidocaína a 1% são infiltrados por via subcutânea na borda lateral da sonda usando uma seringa de 3 mL e uma agulha 25G para fornecer anestesia à pele.

Um conjunto de cateter sobre agulha de 21G x 95 mm é inserido 'no plano' na sonda de ultrassom a partir da borda lateral da sonda e direcionado medialmente sob visualização direta para a posição alvo - profundamente à fáscia ilíaca, entre o nervo femoral e músculo iliopsoas. A dispersão de 5 mL de dextrose 5% em água injetada através da agulha confirma a posição correta. A agulha do cateter é removida e a primeira dose de 20 mL de mistura de anestésico local (0,5% Ropivacaína e 0,125% Bupivacaína) é administrada em bolus através do cateter usando uma seringa.

Imediatamente depois, o cateter é fixado com um curativo Tegaderm e, em seguida, conectado a uma bomba de infusão programada para administrar uma infusão contínua de 1 mL/h e um regime de bolus de 4 mL/h de Ropivacaína a 0,2%. O regime de infusão/bolus é continuado até pouco antes da cirurgia, momento em que é interrompido e o cateter recebe bolus com mais 20 mL de mistura de anestésico local antes da remoção do cateter. Após a intervenção anestésica regional, os sujeitos retornam à enfermaria de Ortopedia para aguardar os cuidados cirúrgicos de rotina.

Cirurgia: A cirurgia dentro de 24-48 horas após a internação reduz a morbidade e mortalidade após fratura de quadril. Mais de 80% dos doentes da UAH são tratados nas primeiras 48 horas após o internamento. Os cuidados cirúrgicos serão determinados pelo padrão da fratura e pelos fatores do paciente, bem como pela anestesia perioperatória. A alocação do estudo não afetará a prioridade cirúrgica. Ambos os grupos receberão cuidados de rotina pré e pós-operatório de acordo com a via clínica, além do grupo de intervenção que receberá o CFNB no pré-operatório.

Coleta de dados: Os dados da linha de base consistirão em dados demográficos (por exemplo, idade, sexo, residência), médicos (cognição (MMSE), delirium (CAM), comorbidades) e dor usando uma Escala Visual Analógica (VAS) para aqueles sem comprometimento cognitivo e uma escala de dor não verbal validada para pessoas com comprometimento cognitivo. No pré-operatório, a equipe de pesquisa coletará o consumo de analgésicos narcóticos e não narcóticos, pontuações de CAM que são realizadas a cada turno (isto é, 2 vezes/dia). A dor em repouso e com atividade será coletada duas vezes/dia, entre 9h e 10h e novamente entre 15h e 16h. Durante o fim de semana, a equipe APS coletará pontuações de dor. A coleta de dados pós-operatórios ocorrerá até o 5º dia pós-operatório ou alta, o que ocorrer primeiro. Delirium e dor em repouso e com atividade serão avaliados duas vezes ao dia de acordo com o protocolo pré-operatório. A utilização de analgésicos narcóticos e não narcóticos será registrada. A equipe de pesquisa registrará quando os participantes se mobilizarem pela primeira vez (ou seja, levantarem-se da cama) e a prontidão dos participantes para a alta (conforme o caminho clínico). Complicações também serão observadas.

Análise

A avaliação do processo ajudará a determinar: 1) Taxa de recrutamento: Todos os pacientes com fratura de quadril admitidos durante o período de inscrição serão rastreados para determinar a taxa de recrutamento e generalização da coorte; 2) Fidelidade do Tratamento: Definida como a entrega da intervenção conforme pretendida, isso será determinado pela avaliação de a) o número de participantes da intervenção que receberam o CFNB conforme prescrito b) o impacto do tempo para o CFNB para determinar se uma janela pré-operatória ideal para o CFNB existe, c) o impacto do comprometimento cognitivo no efeito da intervenção e na capacidade de avaliar os resultados; 3) Seleção do resultado: Os investigadores avaliarão as seguintes questões relacionadas aos resultados - a) selecionar uma medida de resultado primário responsiva e apropriada, b) determinar o momento apropriado para medir o impacto da intervenção (ou seja, em um único ponto no tempo ou impacto ao longo do tempo ), c) comparabilidade da avaliação verbal e não verbal da dor, d) taxa de conclusão dos elementos do percurso clínico. A avaliação da intervenção determinará o impacto do CFNB pré-operatório comparando os resultados entre os grupos usando testes t e análise de variância de medidas repetidas (ANOVA) para variáveis ​​contínuas e testes qui-quadrado para variáveis ​​categóricas. Nossa medida de resultado primário para esta avaliação será a comparação de delirium entre os grupos usando o CAM.

Resultados

As seguintes medidas de resultado padronizadas serão usadas: Escala Visual Analógica (VAS) para avaliação da dor - A dor em repouso e atividade será medida usando um VAS de 11 pontos (0-10), um método confiável e válido de medir a dor relatada pelo paciente . O Checklist de Indicadores Não Verbais de Dor (CNPI) tem se mostrado confiável e válido na avaliação não verbal de pacientes com fratura de quadril e comprometimento cognitivo. O Confusion Assessment Method (CAM) é capaz de distinguir entre demência e delirium e pode detectar delirium na presença de demência. Consumo de narcóticos - Todos os medicamentos narcóticos serão registrados. A quantidade total de narcótico usado será medida usando uma escala de equivalência de morfina com os equivalentes resultantes totalizados para dar uma pontuação única refletindo o total de narcóticos usados.