Bloqueo preoperatorio del nervio femoral por fractura de cadera

Antecedentes y justificación

La fractura de cadera es una lesión común en las personas mayores, con más de 28 000 fracturas de cadera al año en Canadá. Aproximadamente 900 fracturas de cadera ocurren en Edmonton cada año. Más del 90% de las fracturas de cadera se deben a caídas simples de baja energía. Muchos pacientes que sobreviven no se recuperan a los niveles funcionales previos a la fractura y pueden requerir atención permanente a largo plazo.

El objetivo inmediato del tratamiento es controlar el dolor mientras se prepara al paciente para la cirugía; más del 95% de los pacientes con fractura de cadera son tratados con cirugía para restaurar la estabilidad mecánica y controlar el dolor. El dolor después de una fractura de cadera se ha asociado con delirio, depresión, trastornos del sueño y disminución de la recuperación. Sin embargo, en la población anciana, los narcóticos también se asocian con efectos secundarios similares, como delirio, depresión cardiovascular y respiratoria y náuseas. Esto se complica aún más en pacientes con fractura de cadera, en quienes la demencia preexistente es común: hasta el 50% de los pacientes presentarán alteraciones cognitivas. La mayoría de los estudios que examinan las intervenciones de manejo del dolor después de una fractura de cadera excluyen a aquellos con demencia preexistente. Se necesita más investigación para determinar la viabilidad de incluir sujetos con deterioro cognitivo en los estudios de manejo del dolor.

La anestesia regional puede reducir el uso de narcóticos postoperatorios. Sin embargo, pocos estudios aleatorios han examinado el impacto de la anestesia regional preoperatoria en los resultados posoperatorios. El manejo efectivo del dolor puede afectar los resultados a largo plazo: el dolor mal manejado se asocia con retraso en la deambulación, complicaciones pulmonares y retraso en el alta hospitalaria. Nuestro trabajo anterior encontró evidencia limitada de que los bloqueos nerviosos pueden tener beneficios para los pacientes con fractura de cadera. Otros estudios prospectivos han informado la efectividad de los bloqueos nerviosos únicos para reducir el uso de narcóticos en las salas de emergencia. El bloqueo preoperatorio continuo del nervio femoral (CFNB, por sus siglas en inglés) ofrece el beneficio potencial de reducir el dolor en estos pacientes, a menudo frágiles, y evitar resultados adversos como el delirio. Se necesita más trabajo para determinar la efectividad, el momento y la seguridad de un CFNB preoperatorio en los resultados preoperatorios y posoperatorios en la población frágil con fractura de cadera, incluidos aquellos con deterioro cognitivo.

Objetivos del estudio

El objetivo principal es determinar la viabilidad de un ensayo controlado aleatorio (ECA) definitivo que examine el efecto de la CFNB preoperatoria en pacientes con fractura de cadera, incluidos aquellos con deterioro cognitivo. Específicamente, los investigadores examinarán 1) Elegibilidad/tasas de reclutamiento; 2) Fidelidad al tratamiento; 3) Selección de resultados.

El objetivo secundario es determinar el impacto de la CFNB preoperatoria en pacientes con fractura de cadera en los siguientes resultados dentro de los cinco días posteriores a la cirugía: 1) Proporción de pacientes con delirio y duración del delirio; 2) Niveles diarios de dolor; 3) Utilización total de narcóticos; 4) Proporción de pacientes movilizados en el día postoperatorio 1; 4) Disponibilidad para el alta hospitalaria; 5) Complicaciones en el hospital, incluida la mortalidad.

Hipótesis

Los investigadores plantean la hipótesis de que la CFNB preoperatoria será factible en esta población y disminuirá: la frecuencia/duración del delirio, el dolor y la necesidad de narcóticos; aumentará el número de pacientes movilizados en el día postoperatorio 1; y reducir las complicaciones y el tiempo de preparación para el alta. Procedimientos del estudio

Marco de investigación: se utilizará un marco de intervención complejo para explorar el impacto de la CFNB preoperatoria en pacientes con fractura de cadera en los resultados preoperatorios y postoperatorios tempranos. El trabajo propuesto emprenderá los pasos iniciales para identificar los temas apropiados y evaluar la viabilidad y el impacto de la intervención.

Diseño del estudio piloto: Cohorte inicial de 75 participantes usando un grupo de control simultáneo con asignación 2:1 de sujetos de intervención y de control. Esto permitirá la comparación de los resultados entre los grupos, así como los subanálisis dentro del grupo de intervención (n=50) para examinar la fidelidad al tratamiento y los posibles factores de confusión. Aunque los investigadores pueden tener poco poder en este estudio piloto, determinarán los números necesarios para un ECA futuro. Los subanálisis propuestos nos permitirán determinar si las personas con deterioro cognitivo pueden ser tratadas adecuadamente con un CFNB y adecuadamente evaluadas y si existe un marco de tiempo preoperatorio óptimo en el que se debe aplicar el CFNB.

Intervención: Los sujetos que obtengan una puntuación ≥13 en el MMSE, den su consentimiento para participar y sean reclutados dentro de las 20 horas posteriores a la presentación en la sala serán asignados para recibir CFNB preoperatorio. Se seleccionó veinte horas como el tiempo máximo que el CFNB podría retrasarse después de la presentación en el hospital y se espera que tenga un impacto en el manejo del dolor según la experiencia anecdótica de los miembros de nuestro equipo del Servicio de Dolor Agudo (APS). La APS administrará el CFNB utilizando un protocolo estandarizado.

Atención habitual (grupo de control): los sujetos inscritos después de 20 horas del ingreso hospitalario (debido a retrasos en la obtención del consentimiento) se asignarán al grupo de control siempre que se haya realizado una CAM, requerida en el ingreso a la sala según la vía de la fractura de cadera, dentro de las 6 horas de ingreso en la sala para evaluar el delirio inicial. Los investigadores no prevén un sesgo de selección, ya que debe haber un número adecuado de pacientes que obtengan su consentimiento antes y después de las 20 horas de ingreso en la sala.

Bloqueo del nervio femoral: se identifica y marca el lado de la fractura de cadera. Con el paciente en decúbito supino, se expone la ingle y se prepara con gluconato de clorhexidina al 2%/alcohol isopropílico al 70%. Se coloca una sonda de ultrasonido lineal de alta frecuencia de 13-6 MHz justo distal al borde lateral del pliegue femoral y se orienta paralela al pliegue. Luego, la sonda se mueve medialmente, inferior y paralela al pliegue femoral, para identificar la arteria femoral común. Luego se identifica el nervio femoral lateral a la arteria y profundo a la fascia ilíaca. Se infiltran dos mililitros de lidocaína al 1% por vía subcutánea en el borde lateral de la sonda utilizando una jeringa de 3 ml y una aguja de 25G para proporcionar anestesia a la piel.

Se inserta un conjunto de catéter sobre aguja de 21G x 95 mm 'en el plano' en la sonda de ultrasonido desde el borde lateral de la sonda y se dirige medialmente bajo visualización directa a la posición objetivo: en lo profundo de la fascia ilíaca, entre el nervio femoral y músculo iliopsoas. La extensión de 5 mL de dextrosa al 5% en agua inyectada a través de la aguja confirma la posición correcta. Se retira la aguja del catéter y se administra en bolo la primera dosis de 20 ml de mezcla anestésica local (0,5 % de ropivacaína y 0,125 % de bupivacaína) a través del catéter con una jeringa.

Inmediatamente después, el catéter se asegura con un apósito Tegaderm y luego se conecta a una bomba de infusión programada para administrar una infusión continua de 1 ml/h y un régimen de bolo de 4 ml/h de ropivacaína al 0,2 %. El régimen de infusión/bolo se continúa hasta justo antes de la cirugía, momento en el que se interrumpe y se administra un bolo al catéter con otros 20 ml de mezcla de anestésico local antes de retirar el catéter. Después de la intervención de anestesia regional, los sujetos regresan a la sala de ortopedia para esperar la atención quirúrgica de rutina.

Cirugía: la cirugía dentro de las 24-48 horas posteriores al ingreso reduce la morbilidad y la mortalidad después de una fractura de cadera. Más del 80% de los pacientes de la UAH son atendidos en las 48 horas siguientes al ingreso. El cuidado quirúrgico estará determinado por el patrón de fractura y los factores del paciente, así como por la anestesia perioperatoria. La asignación del estudio no afectará la prioridad quirúrgica. Ambos grupos recibirán atención de rutina antes y después de la operación según la vía clínica, además del grupo de intervención que recibirá el CFNB antes de la operación.

Recopilación de datos: Los datos de referencia consistirán en datos demográficos (p. ej., edad, sexo, residencia), médicos (cognición (MMSE), delirio (CAM), comorbilidades) y datos de dolor usando una escala analógica visual (VAS) para aquellos sin deterioro cognitivo y una escala de dolor no verbal validada para personas con deterioro cognitivo. Antes de la operación, el personal de investigación recopilará el consumo de analgésicos narcóticos y no narcóticos, las puntuaciones CAM que se realizan en cada turno (es decir, 2 veces al día). El dolor en reposo y con actividad se recogerá dos veces al día, entre las 9 y las 10 horas y de nuevo entre las 15 y las 16 horas. Durante el horario de fin de semana, el equipo de APS recopilará puntajes de dolor. La recopilación de datos posoperatorios se llevará a cabo hasta el quinto día posoperatorio o hasta el alta, lo que suceda primero. El delirio y el dolor en reposo y con la actividad se evaluarán dos veces al día según el protocolo preoperatorio. Se registrará la utilización de analgésicos narcóticos y no narcóticos. El personal de investigación registrará cuándo se movilizan los sujetos por primera vez (es decir, se levantaron de la cama) y cuándo están listos para el alta (según la vía clínica). También se observarán complicaciones.

Análisis

La evaluación del proceso ayudará a determinar: 1) Tasa de reclutamiento: todos los pacientes con fractura de cadera admitidos durante el período de inscripción serán evaluados para determinar la tasa de reclutamiento y la generalización de la cohorte; 2) Fidelidad del tratamiento: definida como la entrega de la intervención según lo previsto, esto se determinará evaluando a) el número de sujetos de la intervención que recibieron el CFNB según lo prescrito b) el impacto del tiempo en el CFNB para determinar si una ventana preoperatoria óptima para el CFNB existe, c) el impacto del deterioro cognitivo en el efecto de la intervención y la capacidad de evaluar los resultados; 3) Selección de resultados: los investigadores evaluarán las siguientes cuestiones en torno a los resultados: a) seleccionar una medida de resultado primaria adecuada y que responda, b) determinar el momento apropiado para medir el impacto de la intervención (es decir, en un punto único en el tiempo o el impacto a lo largo del tiempo). ), c) comparabilidad de la evaluación verbal y no verbal del dolor, d) tasa de finalización de los elementos de la vía clínica. La evaluación de la intervención determinará el impacto de la CFNB preoperatoria al comparar los resultados entre los grupos mediante pruebas T y análisis de varianza de medidas repetidas (ANOVA) para variables continuas y pruebas de chi-cuadrado para variables categóricas. Nuestra medida de resultado principal para esta evaluación será la comparación del delirio entre los grupos que utilizan la CAM.

Resultados

Se utilizarán las siguientes medidas de resultado estandarizadas: Escala analógica visual (EVA) para la evaluación del dolor: el dolor en reposo y la actividad se medirán mediante una EVA de 11 puntos (0-10), un método fiable y válido para medir el dolor informado por el paciente. . El Checklist of Non-verbal Pain Indicators (CNPI) ha demostrado ser fiable y válido en la valoración no verbal de pacientes con fractura de cadera y deterioro cognitivo. El Confusion Assessment Method (CAM) es capaz de distinguir entre demencia y delirio y puede detectar el delirio en presencia de demencia. Consumo de narcóticos: se registrarán todos los medicamentos narcóticos. La cantidad total de narcóticos usados ​​se medirá usando una escala de equivalencia de morfina con los equivalentes resultantes totalizados para dar un puntaje único que refleje el total de narcóticos usados.