Bloc nerveux fémoral préopératoire pour fracture de la hanche

Contexte et justification

La fracture de la hanche est une blessure courante chez les personnes âgées, avec plus de 28 000 fractures de la hanche qui se produisent chaque année au Canada. Environ 900 fractures de la hanche surviennent à Edmonton chaque année. Plus de 90 % des fractures de la hanche résultent de simples chutes à faible énergie. De nombreux patients qui survivent ne récupèrent pas les niveaux fonctionnels d'avant la fracture et peuvent nécessiter des soins permanents à long terme.

L'objectif immédiat du traitement est de contrôler la douleur tout en préparant le patient à la chirurgie ; plus de 95 % des patients souffrant d'une fracture de la hanche sont traités par chirurgie pour rétablir la stabilité mécanique et gérer la douleur. La douleur après une fracture de la hanche a été associée au délire, à la dépression, aux troubles du sommeil et à une diminution de la récupération. Cependant, dans la population âgée, les narcotiques sont également associés à des effets secondaires similaires tels que le délire, la dépression cardiovasculaire et respiratoire et les nausées. Cela se complique davantage chez les patients souffrant d'une fracture de la hanche, chez qui une démence préexistante est courante - jusqu'à 50 % des patients présenteront une altération de la cognition. La plupart des études qui examinent les interventions de gestion de la douleur après une fracture de la hanche excluent les personnes atteintes de démence préexistante. Des recherches supplémentaires pour déterminer la faisabilité d'inclure des sujets souffrant de troubles cognitifs dans les études sur la gestion de la douleur sont nécessaires.

L'anesthésie régionale peut réduire l'utilisation de narcotiques postopératoires. Cependant, peu d'études randomisées ont examiné l'impact de l'anesthésie régionale préopératoire sur les résultats postopératoires. Une gestion efficace de la douleur peut affecter les résultats à long terme : une douleur mal gérée est associée à une marche retardée, à des complications pulmonaires et à une sortie d'hôpital retardée. Nos travaux antérieurs ont trouvé des preuves limitées que les blocs nerveux peuvent avoir des avantages pour les patients souffrant d'une fracture de la hanche. D'autres études prospectives ont rapporté l'efficacité des blocs nerveux uniques pour réduire l'utilisation de stupéfiants dans les salles d'urgence. Le blocage préopératoire continu du nerf fémoral (CFNB) offre l'avantage potentiel de réduire la douleur chez ces patients souvent fragiles en évitant ainsi les effets indésirables tels que le délire. Des travaux supplémentaires sont nécessaires pour déterminer l'efficacité, le moment et la sécurité d'un CFNB préopératoire sur les résultats préopératoires et postopératoires dans la population de fractures de la hanche fragiles, y compris celles souffrant de troubles cognitifs.

Objectifs de l'étude

L'objectif principal est de déterminer la faisabilité d'un essai contrôlé randomisé (ECR) définitif qui examine l'effet du CFNB préopératoire chez les patients souffrant d'une fracture de la hanche, y compris ceux souffrant de troubles cognitifs. Plus précisément, les enquêteurs examineront 1) les taux d'éligibilité/de recrutement ; 2) fidélité au traitement ; 3) Sélection des résultats.

L'objectif secondaire est de déterminer l'impact du CFNB préopératoire chez les patients souffrant d'une fracture de la hanche sur les résultats suivants dans les cinq jours suivant la chirurgie : 1) Proportion de patients atteints de délire et durée du délire ; 2) Niveaux de douleur quotidiens ; 3) Utilisation totale de stupéfiants ; 4) Proportion de patients mobilisés au jour 1 postopératoire ; 4) Préparation à la sortie de l'hôpital ; 5) Complications à l'hôpital, y compris la mortalité.

Hypothèse

Les enquêteurs émettent l'hypothèse que le CFNB préopératoire sera faisable dans cette population et diminuera : la fréquence/la durée du délire, la douleur et les besoins en narcotiques ; augmentera le nombre de patients mobilisés au jour 1 postopératoire ; et réduire les complications et le temps de préparation à la sortie. Procédures d'étude

Cadre de recherche : Un cadre d'intervention complexe sera utilisé pour explorer l'impact du CFNB préopératoire chez les patients souffrant d'une fracture de la hanche sur les résultats préopératoires et postopératoires précoces. Le travail proposé entreprendra des étapes initiales pour identifier les sujets appropriés et évaluer la faisabilité et l'impact de l'intervention.

Conception de l'étude pilote : cohorte initiale de 75 participants utilisant un groupe témoin simultané avec une répartition 2:1 des sujets d'intervention et des sujets témoins. Cela permettra la comparaison des résultats entre les groupes ainsi que des sous-analyses au sein du groupe d'intervention (n = 50) pour examiner la fidélité au traitement et les facteurs de confusion potentiels. Bien que les chercheurs puissent être sous-alimentés dans cette étude pilote, ils détermineront les nombres nécessaires pour un futur ECR. Les sous-analyses proposées nous permettront de déterminer si les personnes atteintes de troubles cognitifs peuvent être traitées de manière appropriée avec un CFNB et adéquatement évaluées et s'il existe un délai préopératoire optimal dans lequel le CFNB devrait être appliqué.

Intervention : les sujets qui obtiennent un score ≥ 13 au MMSE, consentent à participer et sont recrutés dans les 20 heures suivant la présentation en salle seront affectés pour recevoir le CFNB préopératoire. Vingt heures ont été choisies comme la durée maximale pendant laquelle le CFNB pourrait être retardé après la présentation à l'hôpital et s'attendre à avoir un impact sur la gestion de la douleur sur la base de l'expérience anecdotique des membres de notre équipe du Service de la douleur aiguë (APS). L'APS administrera la CFNB à l'aide d'un protocole normalisé.

Soins habituels (groupe témoin) : les sujets inscrits après 20 heures d'admission à l'hôpital (en raison de retards dans l'obtention du consentement) seront affectés au groupe témoin à condition qu'une CAM, requise à l'admission dans le service conformément à la voie de la fracture de la hanche, ait été effectuée dans les 6 ans. heures d'admission en salle pour évaluer le délire de base. Les enquêteurs n'anticipent pas de biais de sélection, car un nombre approprié de patients ayant obtenu leur consentement avant et après 20 heures d'admission dans le service devrait se produire.

Blocage du nerf fémoral : Le côté de la fracture de la hanche est identifié et marqué. Le patient étant en décubitus dorsal, l'aine est exposée et préparée avec 2 % de gluconate de chlorhexidine/70 % d'alcool isopropylique. Une sonde ultrasonore linéaire à haute fréquence de 13-6 MHz est placée juste en aval du bord latéral du pli fémoral et orientée parallèlement au pli. La sonde est ensuite déplacée médialement, inférieure et parallèle au pli fémoral, pour identifier l'artère fémorale commune. Le nerf fémoral est ensuite identifié latéralement à l'artère et profondément au fascia iliaca. Deux millilitres de lidocaïne à 1 % sont infiltrés par voie sous-cutanée au bord latéral de la sonde à l'aide d'une seringue de 3 ml et d'une aiguille 25G pour anesthésier la peau.

Un ensemble cathéter sur aiguille de 21G x 95 mm est inséré « dans le plan » de la sonde à ultrasons à partir du bord latéral de la sonde et dirigé médialement sous visualisation directe vers la position cible - en profondeur jusqu'au fascia iliaca, entre le nerf fémoral et le muscle iliopsoas. L'étalement de 5 mL de dextrose à 5 % dans de l'eau injectée par l'aiguille confirme la bonne position. L'aiguille du cathéter est retirée et la première dose de 20 ml de mélange d'anesthésique local (0,5 % de ropivacaïne et 0,125 % de bupivacaïne) est injectée dans le cathéter à l'aide d'une seringue.

Immédiatement après, le cathéter est fixé avec un pansement Tegaderm, puis connecté à une pompe à perfusion programmée pour délivrer une perfusion continue de 1 ml/h et un bolus de 4 ml/h de Ropivacaïne à 0,2 %. Le régime de perfusion/bolus est poursuivi jusqu'à juste avant la chirurgie, moment auquel il est interrompu et le cathéter est injecté avec 20 ml supplémentaires de mélange anesthésique local avant le retrait du cathéter. Après l'intervention d'anesthésie régionale, les sujets sont renvoyés au service d'orthopédie pour attendre les soins chirurgicaux de routine.

Chirurgie : La chirurgie dans les 24 à 48 heures suivant l'admission réduit la morbidité et la mortalité après une fracture de la hanche. Plus de 80 % des patients de l'UAH sont traités dans les 48 heures suivant leur admission. Les soins chirurgicaux seront déterminés par le type de fracture et les facteurs du patient ainsi que par l'anesthésie périopératoire. L'attribution de l'étude n'affectera pas la priorité chirurgicale. Les deux groupes recevront des soins de routine pré et postopératoires conformément au cheminement clinique, à l'exception du groupe d'intervention recevant le CFNB en préopératoire.

Collecte de données : les données de base comprendront des données démographiques (par exemple, âge, sexe, lieu de résidence), médicales (cognition (MMSE), délire (CAM), comorbidités) et des données sur la douleur à l'aide d'une échelle visuelle analogique (EVA) pour les personnes sans déficience cognitive et une échelle de douleur non verbale validée pour les personnes atteintes de troubles cognitifs. En préopératoire, le personnel de recherche recueillera la consommation d'analgésiques narcotiques et non narcotiques, les scores CAM qui sont effectués à chaque quart de travail (c'est-à-dire 2 fois/jour). La douleur au repos et à l'activité sera collectée deux fois par jour, entre 9h et 10h et de nouveau entre 15h et 16h. Pendant les heures de week-end, l'équipe APS collectera les scores de douleur. La collecte de données postopératoires aura lieu jusqu'au jour postopératoire 5 ou à la sortie, selon la première éventualité. Le délire et la douleur au repos et à l'activité seront évalués deux fois par jour selon le protocole préopératoire. L'utilisation d'analgésiques narcotiques et non narcotiques sera enregistrée. Le personnel de recherche enregistrera le moment où les sujets se mobilisent pour la première fois (c'est-à-dire se lèvent du lit) et la préparation des sujets à la sortie (conformément au cheminement clinique). Des complications seront également notées.

Analyse

L'évaluation du processus aidera à déterminer : 1) le taux de recrutement : tous les patients avec une fracture de la hanche admis pendant la période d'inscription seront sélectionnés pour déterminer le taux de recrutement et la généralisabilité de la cohorte ; 2) Fidélité du traitement : définie comme la prestation de l'intervention telle qu'elle était prévue, elle sera déterminée en évaluant a) le nombre de sujets d'intervention qui ont reçu le CFNB tel que prescrit b) l'impact du temps passé au CFNB pour déterminer si une fenêtre préopératoire optimale pour le CFNB existe, c) l'impact de la déficience cognitive sur l'effet de l'intervention et la capacité d'évaluer les résultats; 3) Sélection des résultats : les enquêteurs évalueront les questions suivantes concernant les résultats : a) sélection d'une mesure de résultat primaire adaptée et appropriée, b) détermination du moment approprié pour mesurer l'impact de l'intervention (c'est-à-dire à un moment donné ou impact dans le temps ), c) comparabilité de l'évaluation verbale et non verbale de la douleur, d) taux d'achèvement des éléments du cheminement clinique. L'évaluation de l'intervention déterminera l'impact du CFNB préopératoire en comparant les résultats entre les groupes à l'aide de tests T et d'une analyse de variance à mesures répétées (ANOVA) pour les variables continues et de tests du chi carré pour les variables catégorielles. Notre principale mesure de résultat pour cette évaluation sera la comparaison du délire entre les groupes utilisant le CAM.

Résultats

Les mesures de résultats normalisées suivantes seront utilisées : Échelle visuelle analogique (EVA) pour l'évaluation de la douleur - La douleur au repos et à l'activité sera mesurée à l'aide d'une EVA à 11 points (0-10), une méthode fiable et valide de mesure de la douleur signalée par le patient . La liste de contrôle des indicateurs non verbaux de la douleur (CNPI) s'est avérée fiable et valide dans l'évaluation non verbale des patients souffrant de fracture de la hanche et de troubles cognitifs. La méthode d'évaluation de la confusion (CAM) est capable de faire la distinction entre la démence et le délire et peut détecter le délire en présence de démence. Consommation de narcotiques - Tous les médicaments narcotiques seront enregistrés. La quantité totale de narcotique utilisée sera mesurée à l'aide d'une échelle d'équivalence de morphine, les équivalents résultants étant additionnés pour donner un score unique reflétant le nombre total de narcotiques utilisés.