고관절 골절에 대한 수술 전 대퇴 신경 차단

배경 및 근거

고관절 골절은 캐나다에서 매년 28,000건 이상의 고관절 골절이 발생하는 고령자의 일반적인 부상입니다. 에드먼턴에서는 매년 약 900건의 고관절 골절이 발생합니다. 고관절 골절의 90% 이상이 단순 저에너지 낙상으로 인해 발생합니다. 살아남은 많은 환자는 골절 전 기능 수준으로 회복되지 않으며 영구적인 장기 치료가 필요할 수 있습니다.

치료의 즉각적인 목표는 환자가 수술을 준비하는 동안 통증을 조절하는 것입니다. 고관절 골절 환자의 95% 이상이 기계적 안정성을 회복하고 통증을 관리하기 위해 수술을 받습니다. 고관절 골절 후 통증은 섬망, 우울증, 수면 장애 및 회복 감소와 관련이 있습니다. 그러나 노인 인구에서 마약은 또한 정신 착란, 심혈관 및 호흡 억제 및 메스꺼움과 같은 유사한 부작용과 관련이 있습니다. 이것은 이미 존재하는 치매가 흔한 고관절 골절 환자에서 더욱 복잡해집니다. 환자의 최대 50%가 변경된 인지를 나타냅니다. 고관절 골절 후 통증 관리 개입을 조사한 대부분의 연구는 기존 치매 환자를 제외합니다. 통증 관리 연구에 인지 장애가 있는 피험자를 포함하는 타당성을 결정하기 위한 추가 연구가 필요합니다.

부위 마취는 수술 후 마약 사용을 줄일 수 있습니다. 그러나 수술 전 국소 마취가 수술 후 결과에 미치는 영향을 조사한 무작위 연구는 거의 없습니다. 효과적인 통증 관리는 장기적인 결과에 영향을 미칠 수 있습니다. 제대로 관리되지 않은 통증은 보행 지연, 폐 합병증 및 퇴원 지연과 관련이 있습니다. 우리의 이전 연구에서는 신경 차단이 고관절 골절 환자에게 이점이 있을 수 있다는 제한된 증거를 발견했습니다. 다른 전향적 연구에서는 응급실에서 마약 사용을 줄이는 단일 신경 차단의 효과를 보고했습니다. 지속적인 수술 전 대퇴 신경 차단(CFNB)은 섬망과 같은 불리한 결과를 피하는 이러한 종종 허약한 환자의 통증을 줄이는 잠재적인 이점을 제공합니다. 인지 장애가 있는 환자를 포함하여 허약한 고관절 골절 집단의 수술 전 및 수술 후 결과에 대한 수술 전 CFNB의 효과, 시기 및 안전성을 결정하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다.

연구 목표

1차 목표는 인지 장애가 있는 환자를 포함하여 고관절 골절 환자에서 수술 전 CFNB의 효과를 조사하는 결정적인 무작위 대조 시험(RCT)의 타당성을 결정하는 것입니다. 구체적으로 조사관은 1) 적격성/채용률; 2) 치료 충실도; 3) 결과 선택.

2차 목적은 고관절 골절 환자의 수술 전 CFNB가 수술 5일 이내에 다음 결과에 미치는 영향을 결정하는 것입니다. 1) 섬망 환자의 비율과 섬망 기간; 2) 일일 통증 수준; 3) 전체 마약 사용률 4) 수술 후 1일차에 동원된 환자의 비율; 4) 퇴원 준비; 5) 사망을 포함한 병원 내 합병증.

가설

조사관은 수술 전 CFNB가 이 집단에서 실현 가능하고 감소할 것이라고 가정합니다: 섬망 빈도/지속 기간, 통증 및 마약 요구량; 수술 후 1일차에 동원되는 환자의 수를 늘릴 것입니다. 합병증 및 퇴원 준비 시간을 줄입니다. 연구 절차

연구 프레임워크: 고관절 골절 환자의 수술 전 CFNB가 수술 전 및 초기 수술 후 결과에 미치는 영향을 조사하기 위해 복잡한 개입 프레임워크가 사용될 것입니다. 제안된 작업은 적절한 주제를 식별하고 개입의 타당성과 영향을 평가하기 위한 초기 단계를 수행합니다.

파일럿 연구 설계: 개입 및 통제 대상의 2:1 할당과 함께 동시 통제 그룹을 사용하는 75명의 참가자의 시작 코호트. 이를 통해 치료 충실도와 잠재적 혼란을 조사하기 위해 개입 그룹(n=50) 내의 하위 분석뿐만 아니라 그룹 간 결과를 비교할 수 있습니다. 이 파일럿 연구에서 연구자의 역량이 부족할 수 있지만 향후 RCT에 필요한 숫자를 결정할 것입니다. 제안된 하위 분석을 통해 인지 장애가 있는 사람들이 CFNB로 적절하게 치료되고 적절하게 평가될 수 있는지, CFNB가 적용되어야 하는 최적의 수술 전 시간 프레임이 있는지 결정할 수 있습니다.

개입: MMSE에서 ≥13점을 받고, 참여에 동의하고, 와드 발표 후 20시간 이내에 모집된 피험자는 수술 전 CFNB를 받도록 할당됩니다. 20시간은 CFNB가 병원에 ​​제출된 후 지연될 수 있는 최대 시간으로 선택되었으며 급성 통증 서비스(APS) 팀원의 일화적 경험을 기반으로 통증 관리에 영향을 미칠 것으로 예상됩니다. APS는 표준화된 프로토콜을 사용하여 CFNB를 관리합니다.

일반 진료(대조군): 입원 20시간 후(동의 획득 지연으로 인해) 등록된 피험자는 고관절 골절 경로에 따라 병동 입원에 필요한 CAM이 6일 이내에 수행된 경우 대조군에 할당됩니다. 기준 섬망을 평가하기 위한 병동 입원 시간. 조사관은 병동에 입원하기 20시간 전후에 동의한 적절한 수의 환자가 발생해야 하므로 선택 편향을 예상하지 않습니다.

대퇴 신경 차단: 고관절 골절의 측면을 식별하고 표시합니다. 환자를 바로 눕힌 상태에서 사타구니를 노출시키고 2% 클로르헥시딘 글루코네이트/70% 이소프로필 알코올로 준비합니다. 13-6MHz 고주파 선형 초음파 탐침을 대퇴 주름의 측면 가장자리 바로 원위부에 배치하고 주름과 평행하게 배향합니다. 그런 다음 탐침을 내측, 하방 및 대퇴 주름에 평행하게 이동하여 온대퇴 동맥을 식별합니다. 대퇴 신경은 동맥의 측면과 장골 근막의 깊은 곳에서 식별됩니다. 1% 리도카인 2밀리리터를 3mL 주사기와 25G 바늘을 사용하여 탐침의 측면 가장자리에 피하 침투시켜 피부에 마취를 제공합니다.

21G x 95mm 카테터-오버-니들 어셈블리는 프로브의 측면 가장자리에서 초음파 프로브에 '평면 내'로 삽입되고 대상 위치(대퇴 신경 사이의 근막 장골 깊숙이)로 직접 시각화하여 내측으로 향합니다. 및 장요근. 바늘을 통해 주입된 물에 5mL 포도당 5%를 퍼뜨려 정확한 위치를 확인합니다. 카테터 바늘을 제거하고 20mL 국소 마취제 혼합물(0.5% Ropivacaine 및 0.125% Bupivacaine)의 첫 번째 용량을 주사기를 사용하여 카테터를 통해 볼루스로 주입합니다.

그 직후 카테터를 Tegaderm 드레싱으로 고정한 다음 0.2% Ropivacaine의 연속 1mL/hr 주입 및 4mL/hr 볼루스 요법을 전달하도록 프로그래밍된 주입 펌프에 연결합니다. 주입/볼루스 요법은 수술 직전까지 계속되며, 그 시점에서 중단하고 카테터 제거 전에 국소 마취제 혼합물 20mL를 추가로 카테터에 볼루스합니다. 국소 마취 개입 후 대상자는 정형외과 병동으로 돌아가 일상적인 수술 치료를 기다립니다.

수술: 입원 후 24-48시간 이내에 수술하면 고관절 골절 후 이환율과 사망률이 감소합니다. UAH 환자의 80% 이상이 입원 후 48시간 이내에 치료를 받습니다. 수술 치료는 골절 패턴과 환자 요인 및 수술 전후 마취에 따라 결정됩니다. 연구 할당은 수술 우선순위에 영향을 미치지 않습니다. 수술 전 CFNB를 받는 개입 그룹을 제외하고 두 그룹 모두 임상 경로에 따라 수술 전후에 일상적인 치료를 받게 됩니다.

데이터 수집: 베이스라인 데이터는 인지 장애가 없는 사람들을 위한 VAS(Visual Analogue Scale)를 사용하여 인구통계(예: 연령, 성별, 거주지), 의료(인지(MMSE), 정신 착란(CAM), 동반 질환) 데이터 및 통증으로 구성됩니다. 인지 장애가 있는 사람들을 위한 검증된 비언어적 통증 척도. 수술 전, 연구 직원은 마약 및 비마약성 진통제 소비, 각 교대조(즉, 2회/일)에서 수행되는 CAM 점수를 수집합니다. 휴식 시 및 활동 시 통증은 오전 9-10시 사이와 오후 3-4시 사이에 하루에 두 번 수집됩니다. 주말 시간 동안 APS 팀은 통증 점수를 수집합니다. 수술 후 데이터 수집은 수술 후 5일 또는 퇴원 중 더 빠른 날까지 수행됩니다. 섬망 및 휴식 및 활동 시 통증은 수술 전 프로토콜에 따라 하루에 두 번 평가됩니다. 마약성 및 비마약성 진통제 사용이 기록됩니다. 연구 직원은 피험자가 처음 움직일 때(즉, 침대에서 일어남) 및 피험자의 퇴원 준비 상태(임상 경로에 따라)를 기록합니다. 합병증도 언급됩니다.

분석

과정 평가는 다음을 결정하는 데 도움이 됩니다. 2) 치료 충실도: 의도한 대로 중재를 제공하는 것으로 정의되며, 이는 a) 처방된 대로 CFNB를 받은 중재 피험자의 수 b) 최적의 수술 전 창을 결정하기 위해 CFNB에 대한 시간의 영향을 평가하여 결정됩니다. CFNB가 존재합니다. c) 개입의 효과와 결과를 평가하는 능력에 대한 인지 장애의 영향; 3) 결과 선택: 조사관은 결과와 관련하여 다음과 같은 문제를 평가합니다. ), c) 언어 및 비언어적 통증 평가의 비교 가능성, d) 임상 경로 요소에 대한 완료율. 개입 평가는 연속 변수에 대한 T-테스트 및 반복 측정 분산 분석(ANOVA)과 범주 변수에 대한 카이제곱 검정을 사용하여 그룹 간의 결과를 비교하여 수술 전 CFNB의 영향을 결정합니다. 이 평가에 대한 우리의 주요 결과 측정은 CAM을 사용하는 그룹 간의 정신 착란의 비교입니다.

결과

다음과 같은 표준화된 결과 측정이 사용됩니다. 통증 평가를 위한 시각적 아날로그 척도(VAS) - 휴식 및 활동 시 통증은 환자가 보고한 통증을 측정하는 신뢰할 수 있고 유효한 방법인 11점 VAS(0-10)를 사용하여 측정됩니다. . 비언어적 통증 지표 체크리스트(CNPI)는 고관절 골절 및 인지 장애가 있는 환자의 비언어적 평가에서 신뢰할 수 있고 유효한 것으로 나타났습니다. 혼동 평가 방법(CAM)은 치매와 섬망을 구별할 수 있으며 치매가 있는 상태에서 섬망을 감지할 수 있습니다. 마약 소비 - 모든 마약 투약이 기록됩니다. 사용된 마약의 총량은 사용된 총 마약을 반영하는 단일 점수를 제공하기 위해 결과로 얻은 등가물과 함께 모르핀 등가 척도를 사용하여 측정됩니다.