咪达唑仑联合哌替啶和右美托咪定对比咪达唑仑联合哌替啶和丙泊酚用于 ERCP 期间的镇静

研究设计 这是一项单中心、前瞻性、随机、双盲的研究，对象是连续接受 ERCP 的患者。 随机化是通过使用计算机生成的随机分配以 1:1 的比例在 4 个平衡块中进行的。不参与研究的独立镇静护士是唯一了解镇静方案的人。 这位单独的护士重复注射异丙酚并完成问卷调查。

纳入标准包括连续接受 ERCP 且年龄在 18-80 岁之间的患者。 （ASA I-III 类）排除标准如下；

1) 患者年龄 < 18 岁，2) 怀孕，3) 美国麻醉学会 (ASA) 身体状况等级 IV、V，4) 药物过敏史，6) 既往镇静并发症史，5) 低氧血症（基线） SaO2) <90%，6) 低血压（基线收缩压 <90mmHg），7) 严重心动过缓（心率 <50/分钟）和/或缓慢性心律失常（例如 晚期心脏传导阻滞），8) 心室功能受损（左心室射血分数 <30%），9) 基线呼吸频率 >25 次或 <10 次呼吸/分钟，以及 10) 无法提供知情同意。 如果由于解剖学原因（即十二指肠梗阻或胃切除术）提前终止或放弃手术，患者将被排除在最终分析之外。

镇静方案 随机分组后，患者被分配到第 1 组或第 2 组，并准备进行内窥镜检查。

用于研究的所有镇静剂和镇痛剂均由经过培训的镇静剂护士在内窥镜医师的监督下施用。 所有参与者均接受静脉推注剂量的咪达唑仑（0.06mg/kg，如果年龄≥70 岁或 ASA III-IV 级患者减少 50%；Bukwang Pharm Co.，首尔，大韩民国）和哌替啶（50mg。 ≥70岁患者25mg；盐酸哌替啶，Hana Pharm Co.，首尔，大韩民国）。 滴定重复剂量的 10-20 mg 异丙酚以达到目标镇静水平。 重复给予 5 至 20 mg 异丙酚可维持镇静。 异丙酚的总剂量（包括额外剂量）分别受 10mg 和 100mg 的下限和上限限制。 目标镇静水平是基于 ASA 水平的中度镇静。

对于分配到咪达唑仑-哌替啶-右美托咪定 (MMD) 组的患者，咪达唑仑（0.05 mg/kg，如果年龄≥70 岁或 ASA III-IV 级患者减少 30%；Bukwang Pharm Co.，首尔，大韩民国) 和哌替啶 (50mg. ≥70岁患者25mg；杜冷丁 HCL，Hana Pharm Co.，首尔，大韩民国）在镇静开始时静脉内给药。 此外，在 ERCP 前 15 分钟连续静脉输注右美托咪定（1ug/kg/h，Precedex；Hospira，首尔，大韩民国）直至完成手术。 此后，给予重复剂量的 1 至 2 mg 咪达唑仑以维持适度的镇静水平。 对于分配到咪达唑仑-哌替啶-丙泊酚 (BPS) 组的患者，在镇静开始时以与 MMD 组相同的方式给予咪达唑仑和哌替啶。

此后，滴定重复剂量的 10-20 mg 异丙酚以达到目标镇静水平。 重复给予 5 至 20 mg 异丙酚可维持镇静。 异丙酚的总剂量（包括额外剂量）分别受 10mg 和 100mg 的下限和上限限制。 目标镇静水平是基于 ASA 水平的中度镇静。

药物和监测 在镇静开始时向所有参与者提供鼻内补充氧气（2 升/分钟）。 不断监测心率、心电图、外周血氧饱和度 (SaO2)、呼吸频率和呼气末二氧化碳 (EtCo2)。 每隔 3 分钟自动测量一次无创血压 (NIBP)。 在整个过程中，每 3 分钟使用改进的观察者警觉性和镇静评估 (MOAA/S) 评估和记录镇静水平。 MOAA/S 评分为 1 时，患者被认为过度镇静。

MOAA/S，改良观察法对警觉性和镇静的评估：5-对以正常语调说出的名字有反应，4-对以正常语调说出的名字反应迟钝，3-仅在大声和/或重复呼唤名字后有反应，2-仅在轻度刺激或摇动后有反应，1-对轻度刺激或摇动无反应，0-对有害刺激无反应。

如果任一组在镇静期间观察到低氧血症（SpO2<90%），则 O2 补充量增加 2L/min，直至氧饱和度恢复。 如果 SpO2 下降至 < 85% 并持续 >30 秒，尽管患者受到刺激并中断了镇静剂和推颌动作，但仍可注射咪达唑仑拮抗剂（氟马西尼）并中断手术直至氧饱和度再次恢复正常。

在恢复期间，每隔 5 分钟记录一次患者的生命体征（NIBP、SpO2、心率）、镇静水平（Gillham 量表）和恢复速度（改良的 Aldrete 评分），直到从恢复室出院。

Gillham镇静量表； 1-清醒焦虑，2-清醒不焦虑，3-言语不清，4-闭眼，对说话有反应，5-闭眼，对摇晃有反应，6-无反应。

结果测量和定义 该研究的主要终点是心肺并发症的发生率和 ERCP 程序因并发症而中断的频率，这些并发症包括 (1) 低氧血症（补充氧气时脉搏血氧仪氧饱和度低于 90%），(2) 低血压（收缩压低于90mmHg），（3）心动过缓（心率低于50次/分）。 手术质量根据治疗过程结果进行评估，包括技术成功和总手术时间，以及与手术相关的不良事件。 如果由于镇静相关并发症而导致手术暂时中断，则该时间将从手术时间中减去。

内窥镜医师对镇静方法不知情，次要终点是 ERCP 执行的难易程度、恢复速度和患者对镇静的满意度。

在手术结束时，内镜医师使用结构化问卷评估 ERCP 的易用性。

如果在住院环境中确认完全康复，则由另一名独立助理使用 10 厘米 VAS 量表评估 ERCP 期间患者对镇静和疼痛强度的满意度（0 = 无疼痛/不满意，10 = 最痛/完全满意）