Midazolam med meperidin och dexmedetomidin vs. midazolam med meperidin och propofol för sedering under ERCP

Studiedesign Detta är en enkelcenter, prospektiv, randomiserad, dubbelblind studie av på varandra följande patienter som remitterats till ERCP. Randomisering utförs med hjälp av en datorgenererad slumpmässig allokering i förhållandet 1:1 i balanserade block om 4. En separat sederande sjuksköterska, som inte deltar i studien, är den enda personen med kunskap om sederingsregimen. Denna separata sjuksköterska upprepade injektionen av propofol och fyllde i frågeformulär.

Inklusionskriterier inkluderar på varandra följande patienter som är schemalagda för ERCP och de är i åldern 18-80 år. (ASA klass I-III) Exklusionskriterier är följande;

1) patientålder < 18 år, 2) graviditet, 3) American Society of Anesthesiology (ASA) fysisk status klass IV, V, 4) historia av allergier mot använt läkemedel, 6) historia av komplikationer med tidigare sedering, 5) hypoxemi (baslinje SaO2) <90 %, 6) hypotoni (baslinjesystoliskt blodtryck <90 mmHg), 7) svår bradykardi (puls <50/min) och/eller brady-dysrytmier (t.ex. avancerat hjärtblock), 8) nedsatt kammarfunktion (vänsterkammarejektionsfraktion <30%), 9) baslinjeandningsfrekvens >25 eller <10 andetag/min och 10) oförmåga att ge informerat samtycke. Patienter utesluts från den slutliga analysen om proceduren avslutas tidigt eller överges av anatomiska skäl (d.v.s. duodenal obstruktion eller gastrectomy).

Sedationsprotokoll Efter randomisering tilldelas patienterna grupp 1 eller 2 och förbereds för endoskopi.

Alla sedativa och smärtstillande medel som används för studien administreras av utbildad lugnande sjuksköterska under endoskopistöverinseende. Alla deltagare får en IV bolusdos av midazolam (0,06 mg/kg, 50 % reduktion för patienter om ålder ≥70 eller ASA klass III-IV; Bukwang Pharm Co., Seoul, Republiken Korea) och meperidin (50 mg. 25 mg för patienter ≥70 år; petidin HCL, Hana Pharm Co., Seoul, Republiken Korea). Upprepade doser på 10-20 mg propofol titreras för att uppnå målnivån för sedering. Upprätthållande av sedering uppnås med upprepade doser på 5 till 20 mg propofol. Den totala dosen av propofol (inklusive ytterligare doser) begränsas av nedre och övre gränser på 10 mg respektive 100 mg. Målnivån för sedering är måttlig sedering baserat på ASA-nivåerna.

För patienter som tilldelats gruppen midazolam-meperidin-dexmedetomidin (MMD), både midazolam (0,05 mg/kg, 30 % minskning för patienter om ålder ≥70 eller ASA klass III-IV; Bukwang Pharm Co., Seoul, Republiken Korea ) och meperidin (50 mg. 25 mg för patienter ≥70 år; petidin HCL, Hana Pharm Co., Seoul, Republiken Korea) ges intravenöst i början av sedering. Dessutom administreras en kontinuerlig IV-infusion av dexmedetomidin (1 ug/kg/h, Precedex; Hospira, Seoul, Republiken Korea) 15 minuter före ERCP tills proceduren är avslutad. Därefter administreras upprepade doser på 1 till 2 mg midazolam för att upprätthålla en måttlig nivå av sedering. För patienter som är allokerade till midazolam-meperidin-propofol (BPS)-gruppen ges både midazolam och meperidin i början av sedering på samma sätt som i MMD-gruppen.

Därefter titreras upprepade doser på 10-20 mg propofol för att uppnå målnivån för sedering. Upprätthållande av sedering uppnås med upprepade doser på 5 till 20 mg propofol. Den totala dosen av propofol (inklusive ytterligare doser) begränsas av nedre och övre gränser på 10 mg respektive 100 mg. Målnivån för sedering är måttlig sedering baserat på ASA-nivåerna.

Mediciner och övervakning Intranasalt extra syrgas (2L/min) ges till alla deltagare i början av sedering. Hjärtfrekvens, elektrokardiogram, perifer syremättnad (SaO2), andningsfrekvens och sluttidal koldioxid (EtCo2) övervakas ständigt. Icke-invasivt blodtryck (NIBP) mäts automatiskt med 3 minuters intervall. Sedationsnivån bedöms och registreras var tredje minut under hela proceduren med Modified Observer's Assessment of Alertness and Sedation (MOAA/S). Patienter anses vara översederade vid MOAA/S-poäng 1.

MOAA/S, Modified Observe's Assessment of Alertness and Sedation: 5-svarar lätt på namn som uttalas i normal ton, 4-slö reaktion på namn som talas i normal ton, 3-svarar endast efter att namnet ropats upp högt och/eller upprepade gånger, 2- reagerar endast efter lindrig påtryckning eller skakning, 1-svarar inte på lindrig tuff eller skakning, 0-svarar inte på skadlig stimulans.

Om hypoxemi (SpO2<90%) observeras under sedering i någon av grupperna, ökas O2-tillskottet med 2L/min tills syremättnaden är återställd. Om SpO2 sjönk till < 85 % i >30 sekunder, trots patientstimulering och avbrott av lugnande medel och käktrycksmanöver, kunde en antagonist till midazolam (flumazenil) injiceras och proceduren avbryts tills normalisering av syremättnaden inträffade igen.

Under återhämtningen registreras patientens vitala tecken (NIBP, SpO2, hjärtfrekvens), sedationsnivå (Gillham-skalan) och återhämtningshastighet (modifierad Aldrete-poäng) med 5 minuters intervall fram till utskrivning från återhämtningsrummet.

Gillham sedering skala; 1-vaken och orolig, 2-vaken inte orolig, 3-tal sluddrig, 4-ögon stängd, svarar på tal, 5-ögon stängd, svarar på skakningar, 6-reagerar inte.

Resultatmätningar och definitioner Studiens primära effektmått är frekvensen av kardiopulmonella komplikationer och frekvensen av avbrott i ERCP-procedurerna på grund av komplikationer inklusive (1) hypoxemi (pulsoximeters syremättnad under 90 % på extra syre), (2) hypotoni (systoliskt blodtryck under 90 mmHg), (3) bradykardi (puls under 50 slag/min). Procedurkvaliteten utvärderas baserat på terapeutiska procedurresultat, inklusive teknisk framgång och total procedurtid, och procedurrelaterade biverkningar. Om övergående avbrott i proceduren inträffade på grund av sederingsrelaterade komplikationer, subtraheras den tiden från ingreppstiden.

Endoskopisten, förblindad för metoden för sedering, De sekundära effektmåtten är hur lätt ERCP prestanda, snabb återhämtning och patientnöjdhet med sedering.

I slutet av proceduren utvärderas hur lätt ERCP fungerar av endoskopisten med hjälp av strukturerade frågeformulär.

Om full återhämtning bekräftas i slutenvården, bedöms patienttillfredsställelse med sedering och smärtintensitet under ERCP av en annan oberoende assistent med hjälp av en 10 cm VAS-skala (0=ingen smärta/ingen tillfredsställelse, 10=värsta smärta/full tillfredsställelse)