Midazolam con meperidina e dexmedetomidina vs. midazolam con meperidina e propofol per la sedazione durante l'ERCP

Disegno dello studio Si tratta di uno studio monocentrico, prospettico, randomizzato, in doppio cieco su pazienti consecutivi sottoposti a ERCP. La randomizzazione viene eseguita mediante l'uso di allocazioni casuali generate dal computer in un rapporto di 1:1 in blocchi bilanciati di 4. Un'infermiera sedativa separata, che non partecipa allo studio, è l'unica persona a conoscenza del regime di sedazione. Questa infermiera separata ha ripetuto l'iniezione di propofol e ha completato i questionari.

I criteri di inclusione includono pazienti consecutivi che sono in programma per ERCP e quelli di età compresa tra 18 e 80 anni. (classe ASA I-III) I criteri di esclusione sono i seguenti;

1) età del paziente < 18 anni, 2) gravidanza, 3) stato fisico di classe IV, V dell'American Society of Anesthesiology (ASA), 4) anamnesi di allergie al farmaco utilizzato, 6) anamnesi di complicanze con precedente sedazione, 5) ipossiemia (basale SaO2) <90%, 6) ipotensione (pressione arteriosa sistolica basale <90 mmHg), 7) grave bradicardia (frequenza cardiaca <50/min) e/o bradi-aritmie (ad es. blocco cardiaco avanzato), 8) funzione ventricolare compromessa (frazione di eiezione ventricolare sinistra <30%), 9) frequenza respiratoria basale >25 o <10 respiri/min e 10) incapacità di fornire il consenso informato. I pazienti sono esclusi dall'analisi finale se la procedura viene interrotta anticipatamente o abbandonata per motivi anatomici (ad esempio, ostruzione duodenale o gastrectomia).

Protocolli di sedazione Dopo la randomizzazione i pazienti vengono assegnati al gruppo 1 o 2 e preparati per l'endoscopia.

Tutti i sedativi e gli analgesici utilizzati per lo studio sono somministrati da un'infermiera sedativa addestrata sotto la supervisione di un endoscopista. Tutti i partecipanti ricevono una dose in bolo IV di midazolam (0,06 mg/kg, riduzione del 50% per i pazienti di età ≥70 o classe ASA III-IV; Bukwang Pharm Co., Seoul, Repubblica di Corea) e meperidina (50 mg. 25 mg per pazienti di età ≥70 anni; petidina HCL, Hana Pharm Co., Seoul, Repubblica di Corea). Dosi ripetute di 10-20 mg di propofol vengono titolate per raggiungere il livello target di sedazione. Il mantenimento della sedazione si ottiene con dosi ripetute da 5 a 20 mg di propofol. Il dosaggio totale di propofol (comprese le dosi aggiuntive) è limitato rispettivamente da limiti inferiore e superiore di 10 mg e 100 mg. Il livello target di sedazione è una sedazione moderata basata sui livelli di ASA.

Per i pazienti assegnati al gruppo midazolam-meperidina-dexmedetomidina (MMD), entrambi midazolam (0,05 mg/kg, riduzione del 30% per i pazienti di età ≥70 o classe ASA III-IV; Bukwang Pharm Co., Seoul, Repubblica di Corea ) e meperidina (50 mg. 25 mg per pazienti di età ≥70 anni; petidina HCL, Hana Pharm Co., Seoul, Repubblica di Corea) vengono somministrati per via endovenosa all'inizio della sedazione. Inoltre, un'infusione EV continua di dexmedetomidina (1ug/kg/h, Precedex; Hospira, Seoul, Repubblica di Corea) viene somministrata 15 minuti prima dell'ERCP fino al completamento della procedura. Successivamente, vengono somministrate dosi ripetute da 1 a 2 mg di midazolam per mantenere un livello moderato di sedazione. Per i pazienti assegnati al gruppo midazolam-meperidina-propofol (BPS), sia il midazolam che la meperidina vengono somministrati all'inizio della sedazione nello stesso modo del gruppo MMD.

Successivamente, dosi ripetute di 10-20 mg di propofol vengono titolate per raggiungere il livello target di sedazione. Il mantenimento della sedazione si ottiene con dosi ripetute da 5 a 20 mg di propofol. Il dosaggio totale di propofol (comprese le dosi aggiuntive) è limitato rispettivamente da limiti inferiore e superiore di 10 mg e 100 mg. Il livello target di sedazione è una sedazione moderata basata sui livelli di ASA.

Farmaci e monitoraggio L'ossigeno supplementare intranasale (2L/min) viene fornito a tutti i partecipanti all'inizio della sedazione. La frequenza cardiaca, l'elettrocardiogramma, la saturazione periferica di ossigeno (SaO2), la frequenza respiratoria e l'anidride carbonica di fine espirazione (EtCo2) sono costantemente monitorati. La pressione sanguigna non invasiva (NIBP) viene misurata automaticamente a intervalli di 3 minuti. Il livello di sedazione viene valutato e registrato ogni 3 minuti durante tutta la procedura con il Modified Observer's Assessment of Alertness and Sedation (MOAA/S). I pazienti sono considerati ipersedati al punteggio MOAA/S 1.

MOAA/S, Modified Observe's Assessment of Alert and Sedation: 5-risponde prontamente al nome pronunciato con tono normale, 4-risposta letargica al nome pronunciato con tono normale, 3-risponde solo dopo che il nome è stato chiamato ad alta voce e/o ripetutamente, 2- risponde solo dopo un leggero incitamento o agitazione, 1-non risponde a un lieve incitamento o agitazione, 0-non risponde a uno stimolo nocivo.

Se si osserva ipossiemia (SpO2<90%) durante la sedazione in entrambi i gruppi, l'integrazione di O2 viene aumentata di 2 L/min fino al ripristino della saturazione di ossigeno. Se la SpO2 scendeva a <85% per >30 sec, nonostante la stimolazione del paziente e l'interruzione dei sedativi e la manovra di sublussazione della mandibola, poteva essere iniettato un antagonista del midazolam (flumazenil) e la procedura veniva interrotta fino a quando non si verificava nuovamente la normalizzazione della saturazione di ossigeno.

Durante il recupero, i segni vitali del paziente (NIBP, SpO2, frequenza cardiaca), il livello di sedazione (scala Gillham) e la velocità di recupero (punteggio Aldrete modificato) vengono registrati a intervalli di 5 minuti fino alla dimissione dalla sala di risveglio.

Scala di sedazione di Gillham; 1-sveglio e ansioso, 2-sveglio non ansioso, 3-discorso confuso, 4-occhi chiusi, risponde al discorso, 5-occhi chiusi, risponde al tremolio, 6-non risponde.

Misurazioni e definizioni dei risultati L'endpoint primario dello studio è il tasso di complicanze cardiopolmonari e la frequenza di interruzione delle procedure ERCP a causa delle complicanze incluse (1) ipossiemia (saturazione dell'ossigeno del pulsossimetro inferiore al 90% con ossigeno supplementare), (2) ipotensione (pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mmHg), (3) bradicardia (frequenza cardiaca inferiore a 50 battiti/min). La qualità della procedura viene valutata in base ai risultati della procedura terapeutica, inclusi il successo tecnico e il tempo totale della procedura e gli eventi avversi correlati alla procedura. Se si sono verificate interruzioni transitorie della procedura a causa di complicanze legate alla sedazione, tale tempo viene sottratto dal tempo della procedura.

L'endoscopista, accecato dal metodo di sedazione, Gli endpoint secondari sono la facilità delle prestazioni ERCP, la velocità di recupero e la soddisfazione del paziente con la sedazione.

Al termine della procedura, la facilità di esecuzione dell'ERCP viene valutata dall'endoscopista mediante questionari strutturati.

Se il recupero completo è confermato nel contesto del ricovero, la soddisfazione del paziente per la sedazione e l'intensità del dolore durante l'ERCP vengono valutate da un altro assistente indipendente utilizzando una scala VAS di 10 cm (0=nessun dolore/nessuna soddisfazione, 10=peggior dolore/piena soddisfazione)