Мидазолам с меперидином и дексмедетомидином по сравнению с мидазоламом с меперидином и пропофолом для седации во время ЭРХПГ

Дизайн исследования Это одноцентровое, проспективное, рандомизированное, двойное слепое исследование последовательных пациентов, направленных на ЭРХПГ. Рандомизация осуществляется путем использования компьютерно-генерируемых случайных распределений в соотношении 1:1 в сбалансированных блоках по 4 человека. Отдельная седативная медсестра, которая не участвует в исследовании, является единственным человеком, знающим режим седации. Эта отдельная медсестра повторила инъекцию пропофола и заполнила анкеты.

Критерии включения включают пациентов в возрасте от 18 до 80 лет, которым назначена ЭРХПГ. (класс I-III по ASA) Критерии исключения следующие:

1) возраст пациента < 18 лет, 2) беременность, 3) Американское общество анестезиологов (ASA), IV, V класс физического состояния, 4) наличие в анамнезе аллергии на применяемые лекарственные средства, 6) наличие в анамнезе осложнений при предшествующей седации, 5) гипоксемия (исходный уровень). SaO2) <90%, 6) гипотензия (исходное систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.), 7) тяжелая брадикардия (частота сердечных сокращений <50/мин) и/или бради-аритмии (например, выраженная блокада сердца), 8) нарушение функции желудочков (фракция выброса левого желудочка <30%), 9) исходная частота дыхания >25 или <10 вдохов/мин и 10) невозможность дать информированное согласие. Пациенты исключаются из окончательного анализа, если процедура прекращена досрочно или от нее отказались по анатомическим причинам (например, дуоденальная непроходимость или гастрэктомия).

Протоколы седации После рандомизации пациенты распределяются в группу 1 или 2 и готовятся к эндоскопии.

Все седативные средства и анальгетики, использованные для исследования, вводит обученная медсестра-седатор под наблюдением эндоскописта. Все участники получают внутривенно болюсную дозу мидазолама (0,06 мг/кг, снижение на 50% для пациентов в возрасте ≥70 лет или класса ASA III-IV; Bukwang Pharm Co., Сеул, Республика Корея) и меперидин (50 мг. 25 мг для пациентов в возрасте ≥70 лет; петидин HCL, Hana Pharm Co., Сеул, Республика Корея). Повторные дозы 10–20 мг пропофола титруют до достижения целевого уровня седации. Поддержание седации достигается повторными дозами пропофола от 5 до 20 мг. Общая доза пропофола (включая дополнительные дозы) ограничена нижней и верхней границами 10 мг и 100 мг соответственно. Целевым уровнем седации является умеренная седация, основанная на уровнях АСК.

Для пациентов, отнесенных к группе мидазолам-меперидин-дексмедетомидин (MMD), оба мидазолама (0,05 мг/кг, снижение на 30% для пациентов в возрасте ≥70 лет или класса ASA III-IV; Bukwang Pharm Co., Сеул, Республика Корея ) и меперидин (50 мг. 25 мг для пациентов в возрасте ≥70 лет; петидин HCL, Hana Pharm Co., Сеул, Республика Корея) вводят внутривенно в начале седации. Кроме того, за 15 мин до ЭРХПГ до завершения процедуры проводят непрерывную внутривенную инфузию дексмедетомидина (1 мкг/кг/ч, Precedex; Hospira, Сеул, Республика Корея). После этого вводят повторные дозы мидазолама от 1 до 2 мг для поддержания умеренного уровня седации. Для пациентов, отнесенных к группе мидазолам-меперидин-пропофол (BPS), и мидазолам, и меперидин даются в начале седации таким же образом, как и в группе MMD.

После этого титруют повторные дозы 10-20 мг пропофола для достижения целевого уровня седации. Поддержание седации достигается повторными дозами пропофола от 5 до 20 мг. Общая доза пропофола (включая дополнительные дозы) ограничена нижней и верхней границами 10 мг и 100 мг соответственно. Целевым уровнем седации является умеренная седация, основанная на уровнях АСК.

Лекарства и мониторинг Дополнительный интраназальный кислород (2 л/мин) предоставляется всем участникам в начале седации. Частота сердечных сокращений, электрокардиограмма, периферическое насыщение кислородом (SaO2), частота дыхания и содержание углекислого газа в конце выдоха (EtCo2) постоянно контролируются. Неинвазивное артериальное давление (НИАД) автоматически измеряется с 3-минутными интервалами. Уровень седации оценивают и записывают каждые 3 минуты на протяжении всей процедуры с помощью модифицированной оценки концентрации внимания и седации наблюдателя (MOAA/S). Считается, что у пациентов наблюдается чрезмерная седация при 1 балле по шкале MOAA/S.

MOAA/S, модифицированная оценка бдительности и седативного действия по наблюдению: 5 — с готовностью реагирует на имя, произнесенное нормальным тоном, 4 — вялая реакция на имя, произнесенное нормальным тоном, 3 — реагирует только после громкого и/или многократного произнесения имени, 2 — реагирует только на легкое покалывание или встряхивание, 1 — не реагирует на легкое покалывание или встряхивание, 0 — не реагирует на вредный раздражитель.

Если во время седации в любой из групп наблюдается гипоксемия (SpO2<90%), подачу О2 увеличивают на 2 л/мин до восстановления насыщения кислородом. Если SpO2 падает до <85% в течение >30 с, несмотря на стимуляцию пациента и прекращение приема седативных средств и маневра с выдвижением челюстей, можно ввести антагонист мидазолама (флумазенил) и процедуру приостановить до восстановления нормализации насыщения кислородом.

Во время восстановления основные показатели жизнедеятельности пациента (НИАД, SpO2, частота сердечных сокращений), уровень седации (по шкале Гиллхема) и скорость восстановления (модифицированная оценка Олдрета) регистрируются с 5-минутными интервалами до выписки из послеоперационной палаты.

шкала седации Гиллхэма; 1- бодрствует и беспокоится, 2- бодрствует, не беспокоится, 3- речь невнятная, 4- глаза закрыты, реагирует на речь, 5- глаза закрыты, реагирует на тряску, 6- не реагирует.

Измерения результатов и определения. Первичной конечной точкой исследования является частота сердечно-легочных осложнений и частота прерывания процедур ЭРХПГ из-за осложнений, включая (1) гипоксемию (насыщение кислородом пульсоксиметра ниже 90% при дополнительном кислороде), (2) гипотензию. (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст.), (3) брадикардия (частота сердечных сокращений ниже 50 уд/мин). Качество процедуры оценивается на основе результатов терапевтической процедуры, включая технический успех и общее время процедуры, а также побочные эффекты, связанные с процедурой. Если временные перерывы в процедуре произошли из-за осложнений, связанных с седацией, это время вычитается из времени процедуры.

Эндоскопист, не осведомленный о методе седации. Вторичными конечными точками являются простота выполнения ЭРХПГ, скорость восстановления и удовлетворенность пациента седацией.

В конце процедуры легкость выполнения ЭРХПГ оценивается эндоскопистом с использованием структурированных опросников.

Если полное выздоровление подтверждается в стационаре, удовлетворенность пациента седацией и интенсивность боли при ЭРХПГ оцениваются другим независимым ассистентом по 10-сантиметровой шкале ВАШ (0 = отсутствие боли/нет удовлетворения, 10 = сильная боль/полное удовлетворение).