Midazolam z meperydyną i deksmedetomidyną vs. midazolam z meperydyną i propofolem w celu uspokojenia podczas ECPW

Projekt badania Jest to jednoośrodkowe, prospektywne, randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą, obejmujące kolejnych pacjentów kierowanych na ERCP. Randomizację przeprowadza się za pomocą generowanych komputerowo losowych przydziałów w stosunku 1:1 w zrównoważonych blokach po 4. Osobna pielęgniarka sedacyjna, która nie bierze udziału w badaniu, jest jedyną osobą znającą schemat sedacji. Ta osobna pielęgniarka powtórzyła wstrzyknięcie propofolu i wypełniła kwestionariusze.

Kryteria włączenia obejmują kolejnych pacjentów, którzy są zakwalifikowani do ECPW i są w wieku 18-80 lat. (ASA klasy I-III) Kryteria wykluczenia są następujące;

1) wiek pacjentki < 18 lat, 2) ciąża, 3) stan fizyczny IV, V klasy Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA), 4) wywiad alergii na stosowany lek, 6) wywiad powikłań po uprzedniej sedacji, 5) hipoksemia (wyjściowa SaO2) <90%, 6) niedociśnienie (wyjściowe skurczowe ciśnienie krwi <90 mmHg), 7) ciężka bradykardia (tętno <50/min) i/lub bradyarytmia (np. zaawansowany blok serca), 8) upośledzona czynność komór (frakcja wyrzutowa lewej komory <30%), 9) wyjściowa częstość oddechów >25 lub <10 oddechów/min, 10) niemożność wyrażenia świadomej zgody. Pacjenci są wykluczani z ostatecznej analizy, jeśli zabieg zostanie zakończony przedwcześnie lub zaniechany z przyczyn anatomicznych (tj. niedrożność dwunastnicy lub gastrektomia).

Protokoły sedacji Po randomizacji pacjenci są przydzielani do grupy 1 lub 2 i przygotowywani do endoskopii.

Wszystkie środki uspokajające i przeciwbólowe stosowane w badaniu są podawane przez przeszkoloną pielęgniarkę uspokajającą pod nadzorem endoskopisty. Wszyscy uczestnicy otrzymują dożylną dawkę bolusa midazolamu (0,06 mg/kg, 50% redukcja dla pacjentów w wieku ≥70 lub klasy ASA III-IV; Bukwang Pharm Co., Seul, Republika Korei) i meperydyny (50 mg. 25 mg dla pacjentów w wieku ≥70 lat; chlorowodorek petydyny, Hana Pharm Co., Seul, Republika Korei). Powtarzane dawki 10-20 mg propofolu są miareczkowane do osiągnięcia docelowego poziomu sedacji. Podtrzymanie sedacji osiąga się po wielokrotnym podaniu propofolu w dawce od 5 do 20 mg. Całkowita dawka propofolu (w tym dawki dodatkowe) jest ograniczona dolną i górną granicą odpowiednio 10 mg i 100 mg. Docelowy poziom sedacji to sedacja umiarkowana w oparciu o poziomy ASA.

W przypadku pacjentów przydzielonych do grupy otrzymującej midazolam-meperydynę-deksmedetomidynę (MMD), zarówno midazolam (0,05 mg/kg, 30% redukcja dla pacjentów w wieku ≥70 lat lub pacjentów w klasie III-IV wg ASA; Bukwang Pharm Co., Seul, Republika Korei ) i meperydyna (50mg. 25 mg dla pacjentów w wieku ≥70 lat; pethidine HCL, Hana Pharm Co., Seul, Republika Korei) podaje się dożylnie na początku sedacji. Dodatkowo, ciągły wlew IV deksmedetomidyny (1 μg/kg/h, Precedex; Hospira, Seul, Republika Korei) podaje się 15 min przed ERCP aż do zakończenia procedury. Następnie podaje się powtarzane dawki 1 do 2 mg midazolamu w celu utrzymania umiarkowanego poziomu sedacji. U pacjentów przydzielonych do grupy midazolam-meperydyna-propofol (BPS) zarówno midazolam, jak i meperydynę podaje się na początku sedacji w taki sam sposób, jak w grupie MMD.

Następnie powtarzane dawki 10-20 mg propofolu są miareczkowane w celu osiągnięcia docelowego poziomu sedacji. Podtrzymanie sedacji osiąga się po wielokrotnym podaniu propofolu w dawce od 5 do 20 mg. Całkowita dawka propofolu (w tym dawki dodatkowe) jest ograniczona dolną i górną granicą odpowiednio 10 mg i 100 mg. Docelowy poziom sedacji to sedacja umiarkowana w oparciu o poziomy ASA.

Leki i monitorowanie Na początku sedacji wszyscy uczestnicy otrzymują tlen donosowy (2 l/min). Tętno, elektrokardiogram, obwodowe nasycenie tlenem (SaO2), częstość oddechów i końcowo-wydechowy poziom dwutlenku węgla (EtCo2) są stale monitorowane. Nieinwazyjne ciśnienie krwi (NIBP) jest mierzone automatycznie co 3 minuty. Poziom sedacji jest oceniany i rejestrowany co 3 minuty podczas całej procedury za pomocą zmodyfikowanej oceny czujności i sedacji obserwatora (MOAA/S). Pacjentów uważa się za nadmiernie uspokojonych, gdy punktacja MOAA/S wynosi 1.

MOAA/S, Modified Observe's Assessment of Alertness and Sedation: 5-reaguje chętnie na imię wypowiedziane normalnym tonem, 4-reakcja ospała na imię wypowiedziane normalnym tonem, 3-reaguje tylko po głośnym i/lub wielokrotnym wywołaniu imienia, 2- reaguje dopiero po lekkim szturchaniu lub potrząsaniu, 1-nie reaguje na delikatne szturchanie lub potrząsanie, 0-nie reaguje na szkodliwy bodziec.

W przypadku zaobserwowania hipoksemii (SpO2<90%) podczas sedacji w którejkolwiek z grup, zwiększa się suplementację O2 o 2 l/min, aż do przywrócenia nasycenia tlenem. Jeśli SpO2 spadło do < 85% na >30 s, pomimo stymulacji pacjenta i przerwania podawania środków uspokajających oraz manewru wysunięcia żuchwy, można było podać antagonistę midazolamu (flumazenil) i przerwać zabieg do czasu powrotu do normalizacji wysycenia tlenem.

Podczas rekonwalescencji w 5-minutowych odstępach rejestrowane są parametry życiowe pacjenta (NIBP, SpO2, częstość akcji serca), poziom sedacji (skala Gillhama) i szybkość rekonwalescencji (zmodyfikowana skala Aldrete'a), aż do wypisu z sali pooperacyjnej.

Skala sedacji Gillhama; 1 – rozbudzony i niespokojny, 2 – rozbudzony bez lęku, 3 – niewyraźna mowa, 4 – oczy zamknięte, reaguje na mowę, 5 – oczy zamknięte, reaguje na potrząsanie, 6 – brak reakcji.

Pomiary wyników i definicje Pierwszorzędowym punktem końcowym badania jest odsetek powikłań krążeniowo-oddechowych oraz częstość przerw w procedurach ECPW z powodu powikłań obejmujących (1) hipoksemię (wysycenie tlenem pulsoksymetru poniżej 90% przy suplementacji tlenem), (2) niedociśnienie (skurczowe ciśnienie krwi poniżej 90 mmHg), (3) bradykardia (tętno poniżej 50 uderzeń/min). Jakość zabiegu oceniana jest na podstawie wyników postępowania terapeutycznego, w tym sukcesu technicznego i całkowitego czasu zabiegu oraz zdarzeń niepożądanych związanych z zabiegiem. Jeżeli wystąpiły przejściowe przerwy w zabiegu spowodowane powikłaniami związanymi z sedacją, czas ten jest odejmowany od czasu zabiegu.

Endoskopista, ślepy na metodę sedacji, drugorzędowymi punktami końcowymi są łatwość wykonania ERCP, szybkość powrotu do zdrowia i satysfakcja pacjenta z sedacji.

Na koniec procedury endoskopista ocenia łatwość wykonania ECPW za pomocą ustrukturyzowanych kwestionariuszy.

W przypadku potwierdzenia pełnego powrotu do zdrowia w warunkach szpitalnych, satysfakcja pacjenta z sedacji i nasilenia bólu podczas ECPW jest oceniana przez innego niezależnego asystenta za pomocą 10-centymetrowej skali VAS (0=brak bólu/brak zadowolenia, 10=najgorszy ból/pełna satysfakcja)