Midazolam s meperidinem a dexmedetomidinem vs. midazolam s meperidinem a propofolem pro sedaci během ERCP

Design studie Toto je jednocentrová, prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená studie po sobě jdoucích pacientů odeslaných na ERCP. Randomizace se provádí pomocí počítačem generovaných náhodných alokací v poměru 1:1 ve vyvážených blocích po 4. Jedinou osobou se znalostí sedativního režimu je samostatná sedativní sestra, která se studie neúčastní. Tato samostatná sestra opakovala injekci propofolu a vyplnila dotazníky.

Kritéria pro zařazení zahrnují po sobě jdoucí pacienty, kteří jsou naplánováni na ERCP a kteří jsou ve věku 18-80 let. (ASA třída I-III) Kritéria vyloučení jsou následující;

1) věk pacienta < 18 let, 2) těhotenství, 3) American Society of Anesthesiology (ASA) fyzický stav třídy IV, V, 4) historie alergie na užívaný lék, 6) historie komplikací s předchozí sedací, 5) hypoxémie (základní hodnota SaO2) < 90 %, 6) hypotenze (výchozí systolický krevní tlak < 90 mmHg), 7) těžká bradykardie (srdeční frekvence < 50/min) a/nebo brady-dysrytmie (např. pokročilá srdeční blokáda), 8) zhoršená funkce komory (ejekční frakce levé komory <30 %), 9) základní dechová frekvence >25 nebo <10 dechů/min a 10) neschopnost poskytnout informovaný souhlas. Pacienti jsou z konečné analýzy vyloučeni, pokud je výkon předčasně ukončen nebo opuštěn z anatomických důvodů (tj. obstrukce duodena nebo gastrektomie).

Sedační protokoly Po randomizaci jsou pacienti zařazeni do skupiny 1 nebo 2 a připraveni k endoskopii.

Všechna sedativa a analgetika použitá pro studii jsou podávána vyškolenou sedativní sestrou pod dohledem endoskopisty. Všichni účastníci dostávají IV bolusovou dávku midazolamu (0,06 mg/kg, 50% snížení pro pacienty ve věku ≥70 nebo ASA třídy III-IV; Bukwang Pharm Co., Soul, Korejská republika) a meperidinu (50 mg. 25 mg pro pacienty ve věku ≥ 70 let; pethidin HCL, Hana Pharm Co., Soul, Korejská republika). Opakované dávky 10-20 mg propofolu se titrují k dosažení cílové úrovně sedace. Udržení sedace je dosaženo opakovanými dávkami 5 až 20 mg propofolu. Celková dávka propofolu (včetně dalších dávek) je omezena dolní a horní hranicí 10 mg a 100 mg. Cílovou úrovní sedace je mírná sedace založená na hladinách ASA.

U pacientů zařazených do skupiny midazolam-meperidin-dexmedetomidin (MMD), oba midazolam (0,05 mg/kg, 30% snížení pro pacienty ve věku ≥70 nebo ASA třídy III-IV; Bukwang Pharm Co., Soul, Korejská republika a meperidin (50 mg. 25 mg pro pacienty ve věku ≥ 70 let; pethidin HCL, Hana Pharm Co., Soul, Korejská republika) se podávají intravenózně při zahájení sedace. Kromě toho se 15 minut před ERCP až do dokončení procedury podává kontinuální IV infuze dexmedetomidinu (1 ug/kg/h, Precedex; Hospira, Soul, Korejská republika). Poté se podávají opakované dávky 1 až 2 mg midazolamu k udržení střední úrovně sedace. U pacientů zařazených do skupiny midazolam-meperidin-propofol (BPS) jsou midazolam i meperidin podávány při zahájení sedace stejným způsobem jako ve skupině MMD.

Poté jsou opakované dávky 10-20 mg propofolu titrovány k dosažení cílové úrovně sedace. Udržení sedace je dosaženo opakovanými dávkami 5 až 20 mg propofolu. Celková dávka propofolu (včetně dalších dávek) je omezena dolní a horní hranicí 10 mg a 100 mg. Cílovou úrovní sedace je mírná sedace založená na hladinách ASA.

Léky a monitorování Intranazální doplňkový kyslík (2 l/min) je poskytován všem účastníkům při zahájení sedace. Neustále se monitoruje srdeční frekvence, elektrokardiogram, periferní saturace kyslíkem (SaO2), dechová frekvence a oxid uhličitý na konci výdechu (EtCo2). Neinvazivní krevní tlak (NIBP) je automaticky měřen v 3minutových intervalech. Úroveň sedace je hodnocena a zaznamenávána každé 3 minuty během procedury pomocí Modified Observer's Assessment of Alertness and Sedation (MOAA/S). Pacienti jsou považováni za nadměrně sedativní při MOAA/S skóre 1.

MOAA/S, Modified Observe's Assessment of Alertness and Sedation: 5 – pohotové reakce na jméno vyslovené normálním tónem, 4 – letargická reakce na jméno vyslovené normálním tónem, 3 – reakce pouze poté, co je jméno voláno nahlas a/nebo opakovaně, 2- reaguje pouze po mírném šťouchnutí nebo třesení, 1-nereaguje na mírné šťouchnutí nebo třesení, 0-nereaguje na škodlivý podnět.

Pokud je během sedace pozorována hypoxémie (SpO2 < 90 %) v kterékoli skupině, suplementace O2 se zvyšuje o 2 l/min, dokud se neobnoví saturace kyslíkem. Pokud by SpO2 kleslo na < 85 % po dobu > 30 sekund, i přes stimulaci pacienta a přerušení podávání sedativ a manévru tahu čelistí, mohl být injikován antagonista midazolamu (flumazenil) a výkon je přerušen, dokud opět nenastane normalizace saturace kyslíkem.

Během zotavování jsou pacientovy vitální funkce (NIBP, SpO2, srdeční frekvence), úroveň sedace (Gillhamova stupnice) a rychlost zotavení (upravené skóre Aldrete) zaznamenávány v 5minutových intervalech až do propuštění z zotavovací místnosti.

Gillhamova sedativní stupnice; 1-bdělý a úzkostný, 2-bdělý není úzkostný, 3-řeč nezřetelná, 4-oči zavřené, reaguje na řeč, 5-oko zavřené, reaguje na třes, 6-nereaguje.

Měření výsledků a definice Primárním koncovým bodem studie je četnost kardiopulmonálních komplikací a četnost přerušení ERCP procedur z důvodu komplikací včetně (1) hypoxémie (saturace pulzního oxymetru kyslíkem pod 90 % při doplňkovém kyslíku), (2) hypotenze (systolický krevní tlak pod 90 mmHg), (3) bradykardie (srdeční frekvence pod 50 tepů/min). Kvalita procedury je hodnocena na základě výsledků terapeutické procedury, včetně technické úspěšnosti a celkové doby procedury a nežádoucích příhod souvisejících s procedurou. Pokud došlo k přechodnému přerušení výkonu z důvodu komplikací souvisejících se sedací, tato doba se odečte od doby výkonu.

Endoskopista, zaslepený vůči metodě sedace. Sekundárními cílovými body jsou snadnost provedení ERCP, rychlost zotavení a spokojenost pacienta se sedací.

Na konci výkonu endoskopista pomocí strukturovaných dotazníků vyhodnotí snadnost provedení ERCP.

Pokud je na hospitalizaci potvrzeno úplné uzdravení, spokojenost pacienta se sedací a intenzitou bolesti během ERCP hodnotí jiný nezávislý asistent pomocí 10cm VAS stupnice (0=žádná bolest/žádná spokojenost, 10=nejhorší bolest/plná spokojenost)