Midazolam avec mépéridine et dexmédétomidine vs midazolam avec mépéridine et propofol pour la sédation pendant la CPRE

Conception de l'étude Il s'agit d'une étude monocentrique, prospective, randomisée, en double aveugle de patients consécutifs référés pour une CPRE. La randomisation est effectuée à l'aide d'une répartition aléatoire générée par ordinateur dans un rapport de 1: 1 en blocs équilibrés de 4. Une infirmière sédative distincte, qui ne participe pas à l'étude, est la seule personne connaissant le régime de sédation. Cette infirmière indépendante a répété l'injection de propofol et rempli des questionnaires.

Les critères d'inclusion incluent les patients consécutifs qui sont programmés pour la CPRE et ceux qui sont âgés de 18 à 80 ans. (ASA classe I-III) Les critères d'exclusion sont les suivants ;

1) âge du patient < 18 ans, 2) grossesse, 3) statut physique de classe IV, V de l'American Society of Anesthesiology (ASA), 4) antécédents d'allergies au médicament utilisé, 6) antécédents de complications avec une sédation antérieure, 5) hypoxémie (état initial SaO2) <90 %, 6) hypotension (pression artérielle systolique de base <90 mmHg), 7) bradycardie sévère (fréquence cardiaque <50/min) et/ou brady-dysrythmies (par ex. bloc cardiaque avancé), 8) altération de la fonction ventriculaire (fraction d'éjection ventriculaire gauche < 30 %), 9) fréquence respiratoire de base > 25 ou < 10 respirations/min, et 10) incapacité à fournir un consentement éclairé. Les patients sont exclus de l'analyse finale si la procédure est interrompue prématurément ou abandonnée pour des raisons anatomiques (c'est-à-dire une obstruction duodénale ou une gastrectomie).

Protocoles de sédation Après randomisation, les patients sont répartis dans le groupe 1 ou 2 et préparés pour l'endoscopie.

Tous les sédatifs et analgésiques utilisés pour l'étude sont administrés par une infirmière sédative formée sous la supervision d'un endoscopiste. Tous les participants reçoivent une dose bolus IV de midazolam (0,06 mg/kg, réduction de 50 % pour les patients âgés de ≥ 70 ans ou de classe ASA III-IV ; Bukwang Pharm Co., Séoul, République de Corée) et de mépéridine (50 mg. 25 mg pour les patients âgés de ≥ 70 ans ; péthidine HCL, Hana Pharm Co., Séoul, République de Corée). Des doses répétées de 10 à 20 mg de propofol sont titrées pour atteindre le niveau cible de sédation. Le maintien de la sédation est obtenu avec des doses répétées de 5 à 20 mg de propofol. La dose totale de propofol (y compris les doses supplémentaires) est limitée par des limites inférieure et supérieure de 10 mg et 100 mg, respectivement. Le niveau cible de sédation est une sédation modérée basée sur les niveaux d'ASA.

Pour les patients affectés au groupe midazolam-mépéridine-dexmédétomidine (MMD), le midazolam (0,05 mg/kg, réduction de 30 % pour les patients âgés de ≥ 70 ans ou classe ASA III-IV ; Bukwang Pharm Co., Séoul, République de Corée ) et mépéridine (50mg. 25 mg pour les patients âgés de ≥ 70 ans ; péthidine HCL, Hana Pharm Co., Séoul, République de Corée) sont administrés par voie intraveineuse au début de la sédation. De plus, une perfusion IV continue de dexmédétomidine (1 ug/kg/h, Precedex ; Hospira, Séoul, République de Corée) est administrée 15 minutes avant la CPRE jusqu'à la fin de la procédure. Par la suite, des doses répétées de 1 à 2 mg de midazolam sont administrées pour maintenir un niveau modéré de sédation. Pour les patients affectés au groupe midazolam-mépéridine-propofol (BPS), le midazolam et la mépéridine sont administrés au début de la sédation de la même manière que dans le groupe MMD.

Par la suite, des doses répétées de 10 à 20 mg de propofol sont titrées pour atteindre le niveau cible de sédation. Le maintien de la sédation est obtenu avec des doses répétées de 5 à 20 mg de propofol. La dose totale de propofol (y compris les doses supplémentaires) est limitée par des limites inférieure et supérieure de 10 mg et 100 mg, respectivement. Le niveau cible de sédation est une sédation modérée basée sur les niveaux d'ASA.

Médicaments et surveillance De l'oxygène supplémentaire intranasal (2L/min) est fourni à tous les participants au début de la sédation. La fréquence cardiaque, l'électrocardiogramme, la saturation périphérique en oxygène (SaO2), la fréquence respiratoire et le dioxyde de carbone de fin d'expiration (EtCo2) sont surveillés en permanence. La pression artérielle non invasive (NIBP) est automatiquement mesurée à des intervalles de 3 minutes. Le niveau de sédation est évalué et enregistré toutes les 3 minutes tout au long de la procédure avec l'évaluation de la vigilance et de la sédation par l'observateur modifié (MOAA/S). Les patients sont considérés comme sursédatés au score MOAA/S 1.

MOAA/S, Modified Observe's Assessment of Vigilance and Sedation : 5-répond facilement au nom prononcé sur un ton normal, 4-réponse léthargique au nom prononcé sur un ton normal, 3-répond seulement après que le nom est prononcé à haute voix et/ou à plusieurs reprises, 2- ne répond qu'après une légère impulsion ou secousse, 1-ne répond pas à une légère impulsion ou secousse, 0-ne répond pas à un stimulus nocif.

Si une hypoxémie (SpO2<90 %) est observée pendant la sédation dans l'un ou l'autre des groupes, la supplémentation en O2 est augmentée de 2 L/min jusqu'à ce que la saturation en oxygène soit restaurée. Si la SpO2 chute à < 85 % pendant > 30 s, malgré la stimulation du patient et l'interruption des sédatifs et de la manœuvre de poussée de la mâchoire, un antagoniste du midazolam (flumazénil) peut être injecté et la procédure est interrompue jusqu'à ce que la saturation en oxygène se normalise à nouveau.

Pendant la récupération, les signes vitaux du patient (NIBP, SpO2, fréquence cardiaque), le niveau de sédation (échelle de Gillham) et la vitesse de récupération (score d'Aldrete modifié) sont enregistrés à des intervalles de 5 minutes jusqu'à la sortie de la salle de réveil.

Échelle de sédation de Gillham ; 1-éveillé et anxieux, 2-éveillé pas anxieux, 3-problèmes d'élocution, 4-yeux fermés, réagit à la parole, 5-yeux fermés, réagit aux tremblements, 6-sans réponse.

Mesures des résultats et définitions Le critère d'évaluation principal de l'étude est le taux de complications cardiopulmonaires et la fréquence d'interruption des procédures de CPRE en raison de complications incluses (1) hypoxémie (saturation en oxygène de l'oxymètre de pouls inférieure à 90 % sous oxygène supplémentaire), (2) hypotension (pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg), (3) bradycardie (fréquence cardiaque inférieure à 50 battements/min). La qualité de la procédure est évaluée sur la base des résultats thérapeutiques de la procédure, y compris le succès technique et la durée totale de la procédure, ainsi que les événements indésirables liés à la procédure. Si des interruptions transitoires de la procédure se sont produites en raison de complications liées à la sédation, ce temps est soustrait du temps de la procédure.

L'endoscopiste, aveugle à la méthode de sédation, Les critères d'évaluation secondaires sont la facilité d'exécution de la CPRE, la vitesse de récupération et la satisfaction du patient à l'égard de la sédation.

À la fin de la procédure, la facilité de réalisation de la CPRE est évaluée par l'endoscopiste à l'aide de questionnaires structurés.

Si le rétablissement complet est confirmé en milieu hospitalier, la satisfaction du patient à l'égard de la sédation et l'intensité de la douleur pendant la CPRE sont évaluées par un autre assistant indépendant à l'aide d'une échelle EVA de 10 cm (0=pas de douleur/pas de satisfaction, 10=pire douleur/pleine satisfaction)