Midazolam Com Meperidina e Dexmedetomidina vs. Midazolam Com Meperidina e Propofol para Sedação Durante CPRE

Desenho do estudo Este é um estudo de centro único, prospectivo, randomizado, duplo-cego de pacientes consecutivos encaminhados para CPRE. A randomização é realizada pelo uso de alocações aleatórias geradas por computador em uma proporção de 1:1 em blocos equilibrados de 4. Uma enfermeira de sedação separada, que não participa do estudo, é a única pessoa com conhecimento do regime de sedação. Esta enfermeira separada repetiu a injeção de propofol e preencheu os questionários.

Os critérios de inclusão incluem pacientes consecutivos agendados para CPRE e com idade entre 18 e 80 anos. (classe ASA I-III) Os critérios de exclusão são os seguintes;

1) idade do paciente < 18 anos, 2) gravidez, 3) estado físico classe IV, V da American Society of Anesthesiology (ASA), 4) história de alergia à droga utilizada, 6) história de complicações com sedação prévia, 5) hipoxemia (basal SaO2) <90%, 6) hipotensão (pressão arterial sistólica basal <90mmHg), 7) bradicardia grave (frequência cardíaca <50/min) e/ou bradi-disritmias (p. bloqueio cardíaco avançado), 8) função ventricular prejudicada (fração de ejeção do ventrículo esquerdo <30%), 9) frequência respiratória basal >25 ou <10 respirações/min e 10) incapacidade de fornecer consentimento informado. Os pacientes são excluídos da análise final se o procedimento for interrompido precocemente ou abandonado por razões anatômicas (ou seja, obstrução duodenal ou gastrectomia).

Protocolos de sedação Após a randomização, os pacientes são alocados no grupo 1 ou 2 e preparados para endoscopia.

Todos os sedativos e analgésicos usados ​​para o estudo são administrados por enfermeira sedativa treinada sob supervisão de endoscopista. Todos os participantes receberam uma dose em bolus IV de midazolam (0,06mg/kg, redução de 50% para pacientes com idade ≥70 ou ASA classe III-IV; Bukwang Pharm Co., Seul, República da Coreia) e meperidina (50mg. 25mg para pacientes com idade ≥70 anos; petidina HCL, Hana Pharm Co., Seul, República da Coreia). Doses repetidas de 10-20 mg de propofol são tituladas para atingir o nível alvo de sedação. A manutenção da sedação é conseguida com doses repetidas de 5 a 20 mg de propofol. A dosagem total de propofol (incluindo doses adicionais) é limitada por limites inferior e superior de 10mg e 100mg, respectivamente. O nível alvo de sedação é sedação moderada com base nos níveis de ASA.

Para os pacientes alocados no grupo midazolam-meperidina-dexmedetomidina (MMD), ambos midazolam (0,05 mg/kg, redução de 30% para pacientes com idade ≥70 ou ASA classe III-IV; Bukwang Pharm Co., Seul, República da Coreia ) e meperidina (50mg. 25mg para pacientes com idade ≥70 anos; petidina HCL, Hana Pharm Co., Seul, República da Coreia) são administrados por via intravenosa no início da sedação. Além disso, uma infusão IV contínua de dexmedetomidina (1ug/kg/h, Precedex; Hospira, Seul, República da Coreia) é administrada 15 minutos antes da CPRE até a conclusão do procedimento. Posteriormente, administram-se doses repetidas de 1 a 2 mg de midazolam para manter um nível moderado de sedação. Para os pacientes alocados no grupo midazolam-meperidina-propofol (BPS), midazolam e meperidina são administrados no início da sedação da mesma maneira que no grupo MMD.

Posteriormente, doses repetidas de 10-20 mg de propofol são tituladas para atingir o nível alvo de sedação. A manutenção da sedação é conseguida com doses repetidas de 5 a 20 mg de propofol. A dosagem total de propofol (incluindo doses adicionais) é limitada por limites inferior e superior de 10mg e 100mg, respectivamente. O nível alvo de sedação é sedação moderada com base nos níveis de ASA.

Medicações e monitoramento Oxigênio suplementar intranasal (2L/min) é fornecido a todos os participantes no início da sedação. Frequência cardíaca, eletrocardiograma, saturação periférica de oxigênio (SaO2), frequência respiratória e dióxido de carbono expirado (EtCo2) são constantemente monitorados. A pressão arterial não invasiva (NIBP) é medida automaticamente em intervalos de 3 minutos. O nível de sedação é avaliado e registrado a cada 3 minutos durante todo o procedimento com a Avaliação de Prontidão e Sedação do Observador Modificado (MOAA/S). Os pacientes são considerados supersedados no escore MOAA/S 1.

MOAA/S, Modified Observe's Assessment of Alertness and Sedation: 5-responde prontamente ao nome falado em tom normal, 4-resposta letárgica ao nome falado em tom normal, 3-responde apenas após o nome ser chamado em voz alta e/ou repetidamente, 2- responde apenas após estímulos ou tremores leves, 1-não responde a estímulos ou tremores leves, 0-não responde a estímulos nocivos.

Se for observada hipoxemia (SpO2<90%) durante a sedação em qualquer um dos grupos, a suplementação de O2 é aumentada em 2L/min até que a saturação de oxigênio seja restaurada. Se a SpO2 caísse para < 85% por >30 segundos, apesar da estimulação do paciente e da interrupção dos sedativos e da manobra de elevação da mandíbula, um antagonista do midazolam (flumazenil) poderia ser injetado e o procedimento interrompido até que ocorresse novamente a normalização da saturação de oxigênio.

Durante a recuperação, os sinais vitais do paciente (NIBP, SpO2, frequência cardíaca), nível de sedação (escala de Gillham) e velocidade de recuperação (escore de Aldrete modificado) são registrados em intervalos de 5 minutos até a alta da sala de recuperação.

Escala de sedação de Gillham; 1-acordado e ansioso, 2-acordado não ansioso, 3-fala arrastada, 4-olhos fechados, responde à fala, 5-olho fechado, responde a tremores, 6-não responde.

Medições e definições dos resultados O desfecho primário do estudo são as taxas de complicações cardiopulmonares e a frequência de interrupção dos procedimentos de CPRE devido a complicações incluídas (1) hipoxemia (saturação de oxigênio do oxímetro de pulso abaixo de 90% com oxigênio suplementar), (2) hipotensão (pressão arterial sistólica abaixo de 90 mmHg), (3) bradicardia (frequência cardíaca abaixo de 50 batimentos/min). A qualidade do procedimento é avaliada com base nos resultados do procedimento terapêutico, incluindo sucesso técnico e tempo total do procedimento e eventos adversos relacionados ao procedimento. Se interrupções transitórias do procedimento ocorreram devido a complicações relacionadas à sedação, esse tempo é subtraído do tempo do procedimento.

O endoscopista não conhece o método de sedação. Os objetivos secundários são a facilidade de execução da CPRE, a velocidade de recuperação e a satisfação do paciente com a sedação.

Ao final do procedimento, a facilidade de realização da CPRE é avaliada pelo endoscopista por meio de questionários estruturados.

Se a recuperação total for confirmada no ambiente hospitalar, a satisfação do paciente com a sedação e a intensidade da dor durante a CPRE são avaliadas por outro assistente independente usando uma escala VAS de 10 cm (0 = sem dor/sem satisfação, 10 = pior dor/satisfação total)