Midazolam mit Meperidin und Dexmedetomidin vs. Midazolam mit Meperidin und Propofol zur Sedierung während der ERCP

Studiendesign Dies ist eine monozentrische, prospektive, randomisierte, doppelblinde Studie mit konsekutiven Patienten, die zur ERCP überwiesen wurden. Die Randomisierung erfolgt durch computergenerierte Zufallszuweisungen im Verhältnis 1:1 in ausgewogenen 4er-Blöcken. Eine separate Sedierungsschwester, die nicht an der Studie teilnimmt, ist die einzige Person mit Kenntnis des Sedierungsschemas. Diese separate Krankenschwester wiederholte die Injektion von Propofol und füllte Fragebögen aus.

Zu den Einschlusskriterien gehören konsekutive Patienten, die für eine ERCP geplant sind, und solche im Alter von 18 bis 80 Jahren. (ASA Klasse I-III) Ausschlusskriterien sind wie folgt;

1) Patientenalter < 18 Jahre, 2) Schwangerschaft, 3) Körperlicher Zustand der American Society of Anesthesiology (ASA), Klasse IV, V, 4) Vorgeschichte von Allergien gegen das verwendete Medikament, 6) Vorgeschichte von Komplikationen mit vorheriger Sedierung, 5) Hypoxämie (Basislinie SaO2) < 90 %, 6) Hypotonie (systolischer Ausgangsblutdruck < 90 mmHg), 7) schwere Bradykardie (Herzfrequenz < 50/min) und/oder Brady-Dysrhythmien (z. fortgeschrittener Herzblock), 8) eingeschränkte ventrikuläre Funktion (linksventrikuläre Ejektionsfraktion < 30 %), 9) Grundlinien-Atemfrequenz > 25 oder < 10 Atemzüge/min und 10) Unfähigkeit, eine Einverständniserklärung abzugeben. Patienten werden von der endgültigen Analyse ausgeschlossen, wenn der Eingriff vorzeitig beendet oder aus anatomischen Gründen abgebrochen wird (z. B. Duodenalobstruktion oder Gastrektomie).

Sedierungsprotokolle Nach der Randomisierung werden die Patienten Gruppe 1 oder 2 zugeordnet und für die Endoskopie vorbereitet.

Alle für die Studie verwendeten Beruhigungsmittel und Analgetika werden von einer ausgebildeten Beruhigungsschwester unter endoskopischer Aufsicht verabreicht. Alle Teilnehmer erhalten eine intravenöse Bolusdosis von Midazolam (0,06 mg/kg, 50 % Reduktion für Patienten im Alter von ≥ 70 Jahren oder ASS-Klassen III-IV; Bukwang Pharm Co., Seoul, Republik Korea) und Meperidin (50 mg. 25 mg für Patienten im Alter von ≥ 70 Jahren; Pethidin HCL, Hana Pharm Co., Seoul, Republik Korea). Wiederholte Dosen von 10-20 mg Propofol werden titriert, um das Zielniveau der Sedierung zu erreichen. Die Aufrechterhaltung der Sedierung wird durch wiederholte Dosen von 5 bis 20 mg Propofol erreicht. Die Gesamtdosis von Propofol (einschließlich zusätzlicher Dosen) ist durch Unter- und Obergrenzen von 10 mg bzw. 100 mg begrenzt. Das Zielniveau der Sedierung ist eine moderate Sedierung basierend auf den ASA-Werten.

Für die Patienten, die der Midazolam-Meperidin-Dexmedetomidin (MMD)-Gruppe zugeordnet wurden, sowohl Midazolam (0,05 mg/kg, 30 %ige Reduktion für Patienten im Alter von ≥ 70 Jahren) als auch ASA-Klassen III-IV; Bukwang Pharm Co., Seoul, Republik Korea ) und Meperidin (50 mg. 25 mg für Patienten im Alter von ≥ 70 Jahren; Pethidin HCL, Hana Pharm Co., Seoul, Republik Korea) werden zu Beginn der Sedierung intravenös verabreicht. Zusätzlich wird eine kontinuierliche IV-Infusion von Dexmedetomidin (1 ug/kg/h, Precedex; Hospira, Seoul, Republik Korea) 15 Minuten vor der ERCP verabreicht, bis das Verfahren abgeschlossen ist. Danach werden wiederholte Dosen von 1 bis 2 mg Midazolam verabreicht, um ein moderates Maß an Sedierung aufrechtzuerhalten. Bei den Patienten, die der Midazolam-Meperidin-Propofol (BPS)-Gruppe zugeordnet wurden, werden sowohl Midazolam als auch Meperidin zu Beginn der Sedierung in der gleichen Weise wie in der MMD-Gruppe verabreicht.

Danach werden wiederholte Dosen von 10–20 mg Propofol titriert, um das Zielniveau der Sedierung zu erreichen. Die Aufrechterhaltung der Sedierung wird durch wiederholte Dosen von 5 bis 20 mg Propofol erreicht. Die Gesamtdosis von Propofol (einschließlich zusätzlicher Dosen) ist durch Unter- und Obergrenzen von 10 mg bzw. 100 mg begrenzt. Das Zielniveau der Sedierung ist eine moderate Sedierung basierend auf den ASA-Werten.

Medikamente und Überwachung Intranasaler zusätzlicher Sauerstoff (2 l/min) wird allen Teilnehmern zu Beginn der Sedierung verabreicht. Herzfrequenz, Elektrokardiogramm, periphere Sauerstoffsättigung (SaO2), Atemfrequenz und endtidales Kohlendioxid (EtCo2) werden ständig überwacht. Der nicht-invasive Blutdruck (NIBP) wird automatisch in 3-Minuten-Intervallen gemessen. Das Sedierungsniveau wird während des gesamten Verfahrens alle 3 Minuten mit dem Modified Observer's Assessment of Alertness and Sedation (MOAA/S) bewertet und aufgezeichnet. Patienten gelten bei MOAA/S-Score 1 als übersättigt.

MOAA/S, Modified Observe’s Assessment of Alertness and Sedation: 5 – reagiert bereitwillig auf Namen, die in normaler Tonlage gesprochen werden, 4 – lethargische Reaktion auf Namen, die in normaler Tonlage gesprochen werden, 3 – reagiert nur, wenn der Name laut und/oder wiederholt gerufen wird, 2 – reagiert nur auf leichtes Anstoßen oder Schütteln, 1 – reagiert nicht auf leichtes Anstoßen oder Schütteln, 0 – reagiert nicht auf schädliche Reize.

Wenn während der Sedierung in einer der beiden Gruppen eine Hypoxämie (SpO2 < 90 %) beobachtet wird, wird die O2-Supplementierung um 2 l/min erhöht, bis die Sauerstoffsättigung wiederhergestellt ist. Wenn der SpO2 für > 30 Sekunden auf < 85 % abgefallen ist, trotz Patientenstimulation und Unterbrechung von Sedativa und Kieferstoßmanöver, könnte ein Midazolam-Antagonist (Flumazenil) injiziert und das Verfahren unterbrochen werden, bis sich die Sauerstoffsättigung wieder normalisiert hat.

Während der Genesung werden die Vitalfunktionen des Patienten (NIBP, SpO2, Herzfrequenz), Sedierungsgrad (Gillham-Skala) und Genesungsgeschwindigkeit (modifizierter Aldrete-Score) in 5-Minuten-Intervallen bis zur Entlassung aus dem Aufwachraum aufgezeichnet.

Gillham-Sedierungsskala; 1 – wach und ängstlich, 2 – wach, nicht ängstlich, 3 – Sprache undeutlich, 4 – Augen geschlossen, reagiert auf Sprache, 5 – Augen geschlossen, reagiert auf Schütteln, 6 – reagiert nicht.

Ergebnismessungen und -definitionen Der primäre Endpunkt der Studie sind die Raten kardiopulmonaler Komplikationen und die Häufigkeit der Unterbrechung der ERCP-Verfahren aufgrund von Komplikationen, darunter (1) Hypoxämie (Pulsoximeter-Sauerstoffsättigung unter 90 % bei zusätzlichem Sauerstoff), (2) Hypotonie (systolischer Blutdruck unter 90 mmHg), (3) Bradykardie (Herzfrequenz unter 50 Schläge/min). Die Qualität des Verfahrens wird auf der Grundlage der Ergebnisse des therapeutischen Verfahrens bewertet, einschließlich technischer Erfolg und Gesamtdauer des Verfahrens sowie verfahrensbedingter unerwünschter Ereignisse. Wenn vorübergehende Unterbrechungen des Eingriffs aufgrund von sedierungsbedingten Komplikationen aufgetreten sind, wird diese Zeit von der Eingriffszeit abgezogen.

Der Endoskopiker, der gegenüber der Sedierungsmethode verblindet ist. Die sekundären Endpunkte sind die Leichtigkeit der ERCP-Leistung, die Geschwindigkeit der Genesung und die Patientenzufriedenheit mit der Sedierung.

Am Ende des Eingriffs wird die Leichtigkeit der Durchführung der ERCP vom Endoskopiker anhand strukturierter Fragebögen bewertet.

Wenn die vollständige Genesung im stationären Setting bestätigt wird, werden die Zufriedenheit des Patienten mit der Sedierung und die Schmerzintensität während der ERCP von einem anderen unabhängigen Assistenten anhand einer 10-cm-VAS-Skala bewertet (0 = keine Schmerzen / keine Zufriedenheit, 10 = schlimmste Schmerzen / volle Zufriedenheit)