Midazolam met meperidine en dexmedetomidine versus midazolam met meperidine en propofol voor sedatie tijdens ERCP

Onderzoeksopzet Dit is een single-center, prospectief, gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek van opeenvolgende patiënten die zijn doorverwezen voor ERCP. Randomisatie wordt uitgevoerd door middel van door de computer gegenereerde willekeurige toewijzingen in een verhouding van 1:1 in gebalanceerde blokken van 4. Een aparte sederende verpleegkundige, die niet deelneemt aan het onderzoek, is de enige persoon met kennis van het sedatieregime. Deze aparte verpleegkundige herhaalde de injectie van propofol en vulde vragenlijsten in.

Inclusiecriteria omvatten opeenvolgende patiënten die gepland zijn voor ERCP en die tussen de 18 en 80 jaar oud zijn. (ASA klasse I-III) Uitsluitingscriteria zijn als volgt;

1) leeftijd patiënt < 18 jaar, 2) zwangerschap, 3) American Society of Anesthesiology (ASA) fysieke status klasse IV, V, 4) voorgeschiedenis van allergieën voor gebruikte geneesmiddelen, 6) voorgeschiedenis van complicaties bij eerdere sedatie, 5) hypoxemie (baseline SaO2) <90%, 6) hypotensie (baseline systolische bloeddruk <90 mmHg), 7) ernstige bradycardie (hartslag <50/min) en/of bradydysrhythmieën (bijv. gevorderd hartblok), 8) verminderde ventrikelfunctie (linker ventrikel ejectiefractie <30%), 9) baseline ademhalingsfrequentie >25 of <10 ademhalingen/min, en 10) onvermogen om geïnformeerde toestemming te geven. Patiënten worden uitgesloten van de uiteindelijke analyse als de procedure voortijdig wordt beëindigd of wordt afgebroken om anatomische redenen (d.w.z. duodenale obstructie of gastrectomie).

Sedatieprotocollen Na randomisatie worden patiënten ingedeeld in groep 1 of 2 en voorbereid op endoscopie.

Alle sedativa en analgetica die voor het onderzoek worden gebruikt, worden toegediend door een getrainde sedativa-verpleegkundige onder supervisie van een endoscopist. Alle deelnemers krijgen een intraveneuze bolusdosis midazolam (0,06 mg/kg, 50% reductie voor patiënten van ≥70 of ASA klasse III-IV; Bukwang Pharm Co., Seoul, Republiek Korea) en meperidine (50 mg. 25 mg voor patiënten van ≥70 jaar; pethidine HCL, Hana Pharm Co., Seoul, Republiek Korea). Herhaalde doses van 10-20 mg propofol worden getitreerd om het gewenste niveau van sedatie te bereiken. Handhaving van de sedatie wordt bereikt met herhaalde doses van 5 tot 20 mg propofol. De totale dosering van propofol (inclusief aanvullende doses) wordt beperkt door onder- en bovengrenzen van respectievelijk 10 mg en 100 mg. Het streefniveau van sedatie is matige sedatie op basis van de ASA-waarden.

Voor de patiënten toegewezen aan de midazolam-meperidine-dexmedetomidine (MMD)-groep, beide midazolam (0,05 mg/kg, 30% reductie voor patiënten van ≥70 jaar of ASA-klasse III-IV; Bukwang Pharm Co., Seoul, Republiek Korea ) en meperidine (50 mg. 25 mg voor patiënten van ≥70 jaar; pethidine HCL, Hana Pharm Co., Seoul, Republiek Korea) worden intraveneus toegediend bij aanvang van de sedatie. Bovendien wordt 15 minuten voor de ERCP een continue IV-infusie van dexmedetomidine (1 ug/kg/uur, Precedex; Hospira, Seoul, Republiek Korea) toegediend totdat de procedure is voltooid. Daarna worden herhaalde doses van 1 tot 2 mg midazolam toegediend om een ​​matig niveau van sedatie te behouden. Voor de patiënten die zijn toegewezen aan de midazolam-meperidine-propofol (BPS)-groep, worden zowel midazolam als meperidine gegeven bij aanvang van de sedatie op dezelfde manier als in de MMD-groep.

Daarna worden herhaalde doses van 10-20 mg propofol getitreerd om het gewenste niveau van sedatie te bereiken. Handhaving van de sedatie wordt bereikt met herhaalde doses van 5 tot 20 mg propofol. De totale dosering van propofol (inclusief aanvullende doses) wordt beperkt door onder- en bovengrenzen van respectievelijk 10 mg en 100 mg. Het streefniveau van sedatie is matige sedatie op basis van de ASA-waarden.

Medicijnen en monitoring Intranasale aanvullende zuurstof (2 l/min) wordt aan alle deelnemers verstrekt bij aanvang van de sedatie. Hartslag, elektrocardiogram, perifere zuurstofverzadiging (SaO2), ademhalingsfrequentie en end-tidal kooldioxide (EtCo2) worden constant gecontroleerd. Niet-invasieve bloeddruk (NIBP) wordt automatisch gemeten met tussenpozen van 3 minuten. Het sedatieniveau wordt tijdens de procedure elke 3 minuten beoordeeld en geregistreerd met de Modified Observer's Assessment of Alertness and Sedation (MOAA/S). Bij MOAA/S-score 1 worden patiënten als oversedeerd beschouwd.

MOAA/S, Modified Observe's Assessment of Alertness and Sedation: 5-reageert gemakkelijk op naam die op normale toon wordt uitgesproken, 4-lethargische reactie op naam die op normale toon wordt uitgesproken, 3-reageert alleen nadat de naam luid en/of herhaaldelijk wordt geroepen, 2- reageert alleen na licht porren of schudden, 1 - reageert niet op licht porren of schudden, 0 - reageert niet op schadelijke prikkels.

Als hypoxemie (SpO2<90%) wordt waargenomen tijdens sedatie in een van beide groepen, wordt de O2-suppletie verhoogd met 2 l/min totdat de zuurstofverzadiging is hersteld. Als de SpO2 gedurende >30 seconden daalt tot < 85%, ondanks stimulatie van de patiënt en onderbreking van sedativa en kaakstootmanoeuvre, kan een midazolamantagonist (flumazenil) worden geïnjecteerd en wordt de procedure onderbroken totdat de zuurstofverzadiging weer is genormaliseerd.

Tijdens het herstel worden de vitale functies van de patiënt (NIBP, SpO2, hartslag), sedatieniveau (Gillham-schaal) en snelheid van herstel (aangepaste Aldrete-score) geregistreerd met tussenpozen van 5 minuten tot ontslag uit de verkoeverkamer.

Gillham-sedatieschaal; 1-wakker en angstig, 2-wakker niet angstig, 3-spraak onduidelijk, 4-ogen gesloten, reageert op spraak, 5-ogen gesloten, reageert op trillen, 6-reageert niet.

Uitkomstmetingen en definities Het primaire eindpunt van het onderzoek is het aantal cardiopulmonale complicaties en de frequentie van onderbreking van de ERCP-procedures vanwege complicaties zoals (1) hypoxemie (zuurstofverzadiging van de pulsoximeter lager dan 90% bij aanvullende zuurstof), (2) hypotensie (systolische bloeddruk lager dan 90 mmHg), (3) bradycardie (hartslag lager dan 50 slagen/min). De kwaliteit van de procedure wordt geëvalueerd op basis van de resultaten van de therapeutische procedure, inclusief technisch succes en totale proceduretijd, en proceduregerelateerde bijwerkingen. Als de procedure tijdelijk werd onderbroken vanwege sedatiegerelateerde complicaties, wordt die tijd afgetrokken van de proceduretijd.

De endoscopist, blind voor de sedatiemethode. De secundaire eindpunten zijn het gemak van ERCP-prestaties, snelheid van herstel en patiënttevredenheid met sedatie.

Aan het einde van de procedure wordt het uitvoeringsgemak van ERCP geëvalueerd door de endoscopist met behulp van gestructureerde vragenlijsten.

Als volledig herstel wordt bevestigd in de intramurale setting, wordt de tevredenheid van de patiënt met sedatie en pijnintensiteit tijdens ERCP beoordeeld door een andere onafhankelijke assistent met behulp van een 10-cm VAS-schaal (0=geen pijn/geen tevredenheid, 10=ergste pijn/volledige tevredenheid)