去铁酮对低风险输血依赖性 MDS 患者氧化应激和铁超载的影响

简介 1.1 背景 骨髓增生异常综合征 (MDS) 的特征是血细胞生成不足，可导致贫血，这可能需要定期输注红细胞 (RBC) 作为支持疗法。 虽然这种治疗可以挽救生命，但由于身体没有自然方法去除通过摄入红细胞引入的过量铁，结果可能是血浆中过量铁（包括不稳定铁）的积累（如不稳定血浆铁， LPI，非转铁蛋白结合铁的病理形式）和细胞中。 已知细胞不稳定铁池 (LIP) 参与产生氧自由基的生化反应，导致氧化应激以及细胞和组织损伤。 一定比例的 MDS 患者会出现铁过载引起的体征和症状，并且在此类患者的血细胞中观察到氧化应激标志物。 进行性铁过载可导致器官毒性和心脏病。 减少 LIP 会减少破坏组织的氧自由基的产生，从而有助于预防发病率和死亡率；然而，铁螯合疗法并未成为该人群标准治疗的一部分。 应该注意的是，虽然 LPI 水平提供了铁状态的瞬间“快照”，并且由于营养、输血或螯合而迅速变化，但 LIP 代表了长期积累。 这两个参数相互补充，类似于糖尿病患者的血红蛋白 A1C 和葡萄糖测量值）。

已经对在 MDS 患者中使用口服铁螯合剂去铁罗司和去铁酮进行了一些探索，其疗效指标通过铁减少、输血需求减少或存活率增加来评估。 然而，很难从文献中得出明确的结论，因为这些研究存在很大差异，不仅在螯合剂类型方面，而且在研究设计、疾病严重程度和研究终点方面。 文献中报道的 MDS 患者安全性与地中海贫血患者相似。 然而，对于处于疾病晚期且 5 年内死于 AML 或其他原因的高风险的患者，螯合的益处可能微乎其微。 从文献中可以看出，由于疾病的进展，铁螯合剂可能对不太严重的 MDS 患者更有益，这些患者预计生存期为 5 年或更长时间，但也有可能长期依赖红细胞输血，并伴有铁过载的风险。

1.2 Deferiprone Deferiprone（活性成分 3-hydroxy-1,2-dimethylpyridin-4-one）是一种双齿铁螯合剂，优先结合 3:1（deferiprone：铁）络合物中的三价铁 (Fe3+)。 它在治疗铁过载患者中的有效性已通过尿铁排泄、血清铁蛋白水平的连续测量、肝脏和心脏中的铁浓度以及临床结果（例如预防铁诱发的心脏病和延长地中海贫血输血患者的生存期。

1.2.1 去铁酮的副作用 去铁酮在地中海贫血患者中的安全性特征已在临床试验中得到广泛表征。 根据产品特性总结，除了铁排泄引起的无害色尿外，临床试验中最常报告的不良事件是恶心、呕吐、腹痛、谷丙转氨酶升高、关节痛和中性粒细胞减少，定义为确认的中性粒细胞绝对计数 (ANC) 小于 1.5×109/L。 与去铁酮使用相关的最严重的严重不良事件 (SAE) 是严重的中性粒细胞减少症，也称为粒细胞缺乏症，定义为确认的 ANC 低于 0.5×109/L。

在一项临床试验中，19 名多次输血的 MDS 患者接受口服铁螯合剂地拉罗司治疗 3 个月，观察到血浆和细胞中游离铁种类显着减少，这与氧化应激参数的改善有关. 另一个发现是铁调节激素 hepcidin 水平的逐渐增加，这也可以反映氧化应激的改善。 然而，许多 MDS 患者，尤其是老年患者，不能耐受地拉罗司治疗，这主要是由于肾脏和/或胃肠道副作用。 拟议的临床试验是一项类似的研究，将研究去铁酮在铁超载、血液依赖性 MDS 患者中的安全性和有效性。

2 研究设计 这是一项针对 20 名 MDS 患者的单臂、开放标签、多中心研究。 所有参与者都将接受长达 4 个月的去铁酮治疗。 患者将每周接受一次血细胞计数监测，并将每月访问该站点以评估安全性和有效性。 显示了研究程序的时间表，并在第 5.1 节中提供了详细信息。

每位患者的去铁酮每日剂量最高为 100 mg/kg，分为 3 个 33.3 mg/kg 的相等剂量 (t.i.d.)。 为了尽量减少一些去铁酮接受者在开始治疗时经历的胃肠道副作用，初始剂量总共为 50 mg/kg/天（16.7 mg/kg t.i.d. 对于对治疗有反应的患者，可以选择继续使用研究药物一年。

3 研究人群 3.1 患者数量 总共 20 名 MDS 患者 3.2 治疗中断 应建议患者立即报告任何指示感染的症状，如发烧、喉咙痛或流感样症状。 如果患者出现中性粒细胞减少症、发热或任何类型的感染，必须立即停用去铁酮并更频繁地获取和监测中性粒细胞计数。

3.3 合并用药 通常，允许合并用药和治疗被认为对患者的支持性护理和安全是必要的。 允许使用任何抗癌药物，包括化学疗法和生物制剂。 不允许同时使用其他铁螯合剂或铁补充剂或研究药物。 根据研究者的判断，允许使用血液制品输注或红细胞生长因子。

3.4 研究治疗中止

以下事件将被视为终止的原因：

• 研究者判断为对患者有害的无法忍受的不良反应。
• 参与另一项药物研究试验
• 失去跟进

• 患者撤回同意 4 研究治疗 去铁酮以 500 mg 薄膜包衣刻痕片剂的形式提供，每天口服 3 次。 它也可以作为去铁酮 100mg/ml 的口服溶液提供。 根据研究者的建议，药物可以与食物一起服用或不与食物一起服用。

  5 测量和评价 5.1 功效测量

主要目标：

• 评估去铁酮对氧化应激参数——活性氧（ROS）的影响。

次要目标：

• 评估去铁酮对其他氧化应激参数的影响

  1. 还原型谷胱甘肽
  2. 膜脂过氧化
  3. 外部磷脂酰丝氨酸

• 评估铁负荷参数从基线到最后一次访问的变化。

  1. 血清铁蛋白（尽管在研究期间正在进行红细胞输注）。
  2. 唇
  3. LPI
  4. 血清铁调素
• 评估从基线访问前一个月到上个月输血需求研究的变化。

• 监控安全措施：

  1. 不良事件 (AE)。
  2. 因 AE 停药的次数

5.1.1 氧化应激参数 将在基线和每月访问时收集用于评估氧化应激参数的血样。 将在相似的时间对所有患者采集样本，即在早上第一次服用去铁酮之前。 血液样本将被收集到 2 个试管中，每个试管 2cc。 一支装有肝素的试管，在40摄氏度的温度下，当天或次日送到Fibach教授的实验室。

将使用流式细胞术技术分析氧化状态（以及 LIP）。 将分析红细胞 (RBC) 和血小板的所有氧化应激测试，而多形核白细胞将仅分析 ROS 和铁过载 铁过载将通过测量血清铁蛋白、LIP、LPI 和血清铁调素进行评估。

将在基线、每月访问和研究结束时收集血清铁蛋白的血样。

将在基线和每月访问时收集用于评估 LIP、LPI 的血样，并将送往耶路撒冷哈达萨大学医院 (LIP) 和以色列 Rehovot (LPI) 的 Aferrix Ltd. 进行分析。

将在肝素中抽取两毫升血样，用于评估氧化应激参数、LIP 和 LPI。 对于血清铁调素，将在没有抗凝剂的情况下抽取 2 毫升样品。 所有样本将在同一天在冰上保存并运送到耶路撒冷 Ein-Kerem 的 Hadassah 医院。 抵达哈大沙后，将根据需要分离细胞、血浆和血清。 手机测量将在抵达当天或第二天进行。 血浆和血清将保持冷冻，直到分别测定 LPI 和血清铁蛋白。

将在基线和每月访问时收集用于评估铁调素水平的血清样本。 所有样本在Fibach教授实验室保存至研究结束后，将被送往意大利维罗纳Domenico Girelli博士的实验室进行分析。

5.1.2 输血要求 每次就诊时，将询问患者上次就诊时是否接受过红细胞输血：输血类型、接受的血液量（输血次数）。 详情可从该站点的血库获取。

. 5.1.3 实验室测量

将在整个研究的指定时间点采集以下实验室安全评估的样本：

• 血液学（每周）：血红蛋白、WBC 计数、ANC 和血小板计数
• 生化（筛查、基线和每月访视）：总蛋白、GGT、乳酸脱氢酶 (LDH)、钠、钾、氯、葡萄糖、总胆红素和直接胆红素、AST、ALT、白蛋白、血尿素氮、钙、肌酐、尿酸、碱性磷酸酶和淀粉酶
• 血清妊娠试验：筛查、基线和每月访视