Effetto del deferiprone sullo stress ossidativo e sul sovraccarico di ferro nei pazienti affetti da SMD a basso rischio dipendenti da trasfusioni

INTRODUZIONE 1.1 Contesto La sindrome mielodisplastica (MDS) è caratterizzata da carenze nella produzione di cellule del sangue che possono portare ad anemia, che può richiedere regolari trasfusioni di globuli rossi (RBC) come terapia di supporto. Mentre questo trattamento può salvare la vita, poiché il corpo non ha mezzi naturali per rimuovere il ferro in eccesso introdotto attraverso l'assunzione di globuli rossi, una conseguenza può essere l'accumulo di ferro in eccesso, compreso il ferro labile, nel plasma (come ferro plasmatico labile, LPI, la forma patologica del ferro non legato alla transferrina) e nelle cellule. È noto che il pool di ferro labile cellulare (LIP) partecipa a reazioni biochimiche che generano radicali liberi dell'ossigeno, con conseguente stress ossidativo e danni cellulari e tissutali. Una certa percentuale di pazienti con MDS sviluppa segni e sintomi derivanti dal sovraccarico di ferro, e sono stati osservati marcatori di stress ossidativo nelle cellule del sangue di tali pazienti. Il sovraccarico progressivo di ferro può portare a tossicità d'organo e malattie cardiache. La riduzione del LIP ridurrebbe la generazione di radicali liberi dell'ossigeno dannosi per i tessuti e quindi aiuterebbe a prevenire la morbilità e la mortalità; tuttavia, la terapia ferrochelante non fa parte dello standard di cura per questa popolazione. Va notato che mentre il livello LPI fornisce una momentanea "istantanea" dello stato del ferro e cambia rapidamente a causa di nutrizione, trasfusione o chelazione, il LIP rappresenta un accumulo a lungo termine. Entrambi i parametri si completano a vicenda in analogia con le misurazioni dell'emoglobina A1C e del glucosio nei pazienti con diabete mellito).

Ci sono state alcune esplorazioni sull'uso dei chelanti del ferro per via orale deferasirox e deferiprone nei pazienti affetti da SMD, con indicazioni di efficacia valutate dalla riduzione del ferro, dalla ridotta necessità di trasfusioni o dall'aumento della sopravvivenza. Tuttavia, è difficile trarre conclusioni chiare dalla letteratura in quanto vi era un'elevata variabilità in queste indagini, non solo nel tipo di chelante, ma anche nel disegno dello studio, nella gravità della malattia e negli endpoint studiati. I profili di sicurezza riportati in letteratura per i pazienti affetti da SMD sono simili a quelli osservati nei pazienti con talassemia. Tuttavia, per i pazienti nelle fasi successive della malattia che sono ad alto rischio di morte per AML o altre cause entro 5 anni, il beneficio della chelazione può essere minimo. Ciò che emerge dalla letteratura è che, a causa della progressione della malattia, è più probabile che la chelazione del ferro sia di maggior beneficio per i pazienti con una forma meno grave di MDS che hanno un'aspettativa di sopravvivenza di 5 anni o più ma che hanno anche la probabilità della dipendenza a lungo termine dalle trasfusioni di globuli rossi, con il rischio associato di sovraccarico di ferro.

1.2 Deferiprone Il deferiprone (principio attivo 3-idrossi-1,2-dimetilpiridin-4-one) è un chelante del ferro bidentato che lega preferenzialmente il ferro trivalente (Fe3+) in un complesso 3:1 (deferiprone:ferro). La sua efficacia nel trattamento di pazienti con sovraccarico di ferro è stata valutata mediante escrezione urinaria di ferro, misurazioni sequenziali dei livelli di ferritina sierica, concentrazione di ferro nel fegato e nel cuore e risultati clinici come la capacità di prevenire le malattie cardiache indotte dal ferro e prolungare la sopravvivenza nei pazienti trasfusi con talassemia.

1.2.1 Effetti collaterali del deferiprone Il profilo di sicurezza del deferiprone nei pazienti con talassemia è stato ampiamente caratterizzato negli studi clinici. Sulla base del Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto, oltre alla cromaturia, che è dovuta all'escrezione di ferro ed è innocua, gli eventi avversi più comunemente riportati negli studi clinici sono stati nausea, vomito, dolore addominale, aumento dell'alanina aminotransferasi, artralgia e neutropenia, definita come una conta assoluta dei neutrofili (ANC) confermata inferiore a 1,5×109/L. L'evento avverso grave più significativo (SAE) associato all'uso di deferiprone è la neutropenia grave, nota anche come agranulocitosi, definita come ANC confermato inferiore a 0,5×109/L.

In uno studio clinico in cui 19 pazienti multitrasfusi con SMD sono stati trattati con il chelante orale del ferro deferasirox per 3 mesi, è stata osservata una significativa diminuzione delle specie di ferro libero nel plasma e nelle cellule, che è stata associata al miglioramento dei parametri dello stress ossidativo . Un altro risultato è stato un graduale aumento dei livelli dell'ormone regolatore del ferro epcidina, che potrebbe anche riflettere un miglioramento dello stress ossidativo. Tuttavia, molti pazienti con sindrome mielodisplastica, in particolare quelli più anziani, non sono in grado di tollerare il trattamento con deferasirox, principalmente a causa di effetti collaterali renali e/o gastrointestinali. Lo studio clinico proposto è uno studio simile che esaminerà la sicurezza e l'efficacia del deferiprone nei pazienti affetti da SMD con sovraccarico di ferro e dipendenti dal sangue.

2 DISEGNO DELLO STUDIO Questo è uno studio a braccio singolo, in aperto, multicentrico su 20 pazienti con MDS. Tutti i partecipanti saranno trattati con deferiprone per un massimo di 4 mesi. I pazienti verranno monitorati settimanalmente con la conta ematica e visiteranno il sito mensilmente per valutazioni di sicurezza ed efficacia. Il programma delle procedure di studio è mostrato ei dettagli sono forniti nella Sezione 5.1.

Il dosaggio giornaliero di deferiprone per ciascun paziente sarà fino a una dose massima di 100 mg/kg, suddivisa in 3 dosi uguali (t.i.d.) di 33,3 mg/kg. Per ridurre al minimo gli effetti collaterali gastrointestinali che alcuni soggetti che ricevono deferiprone manifestano all'inizio del trattamento, il dosaggio iniziale sarà di un totale di 50 mg/kg/giorno (16,7 mg/kg t.i.d. Per i pazienti che rispondono al trattamento, ci sarà un'opzione per continuare il farmaco in studio per un altro anno.

3 POPOLAZIONE STUDIATA 3.1 Numero di pazienti Un totale di 20 pazienti affetti da MDS 3.2 Interruzioni del trattamento I pazienti devono essere avvisati di segnalare immediatamente qualsiasi sintomo indicativo di infezione come febbre, mal di gola o sintomi simil-influenzali. Se un paziente sviluppa neutropenia, febbre o qualsiasi tipo di infezione, il trattamento con Deferiprone deve essere interrotto immediatamente e la conta dei neutrofili deve essere ottenuta e monitorata più frequentemente.

3.3 Farmaci concomitanti In generale sono consentiti farmaci e terapie concomitanti ritenuti necessari per la cura di supporto e la sicurezza del paziente. È consentita la somministrazione di qualsiasi agente antitumorale, inclusi chemioterapia e agenti biologici. Non è consentito l'uso concomitante di altri agenti chelanti del ferro o integratori di ferro o farmaci sperimentali. L'uso di trasfusioni di emoderivati ​​o fattore di crescita eritroide è consentito a discrezione dello sperimentatore.

3.4 Interruzione del trattamento in studio

I seguenti eventi saranno considerati come motivi di interruzione:

• Effetti avversi intollerabili che sono giudicati dallo sperimentatore dannosi per il paziente.
• Partecipazione a un'altra sperimentazione farmacologica sperimentale
• Perdita da seguire

• Ritiro del consenso da parte del paziente 4 TRATTAMENTI IN STUDIO Il deferiprone è fornito sotto forma di compresse divisibili rivestite con film da 500 mg, assunte per via orale 3 volte al giorno. Può anche essere fornito come soluzione orale di deferiprone 100 mg/ml. Il farmaco può essere assunto con o senza cibo, secondo la raccomandazione dello sperimentatore.

  5 MISURAZIONI E VALUTAZIONI 5.1 Misurazioni dell'efficacia

Obiettivo primario:

• Valutare l'effetto del Deferiprone sul parametro dello stress ossidativo - Specie reattive dell'ossigeno (ROS).

Obiettivi secondari:

• Valutare l'effetto del Deferiprone su altri parametri dello stress ossidativo

  1. Glutatione ridotto
  2. Perossidazione lipidica di membrana
  3. Fosfatidilserina esterna

• Valutare la variazione dal basale all'ultima visita nei parametri del carico di ferro.

  1. Ferritina sierica (nonostante le trasfusioni di globuli rossi in corso durante il periodo di studio).
  2. LABBRO
  3. LPI
  4. epcidina sierica
• Valutare il cambiamento da un mese prima della visita basale all'ultimo mese di studio sui requisiti trasfusionali.

• Per monitorare le misure di sicurezza:

  1. Eventi avversi (EA).
  2. Numero di interruzioni dovute a eventi avversi

5.1.1 Parametri dello stress ossidativo I campioni di sangue per la valutazione dei parametri dello stress ossidativo saranno raccolti al basale e ad ogni visita mensile. I campioni verranno prelevati in orari simili per tutti i pazienti, prima della prima dose mattutina di Deferiprone. I campioni di sangue saranno raccolti in 2 provette, 2 cc in ciascuna provetta. Una provetta con eparina e inviata il giorno stesso o il giorno successivo a una temperatura di 40°C al laboratorio del Prof. Fibach.

Lo stato ossidativo (così come il LIP) sarà analizzato mediante tecniche di citometria a flusso. I globuli rossi (RBC) e le piastrine saranno analizzati per tutti i test di stress ossidativo, mentre i leucociti polimorfonucleati saranno analizzati solo per ROS e sovraccarico di ferro Il sovraccarico di ferro sarà valutato misurando ferritina sierica, LIP, LPI ed epcidina sierica.

Saranno raccolti campioni di sangue per la ferritina sierica al basale, ogni visita mensile e alla fine dello studio.

I campioni di sangue per la valutazione di LIP, LPI saranno raccolti al basale e ogni visita mensile e saranno inviati all'ospedale universitario Hadassah, Gerusalemme (LIP) e ad Aferrix Ltd., Rehovot (LPI), Israele per l'analisi.

Due ml di sangue verranno prelevati in eparina per la valutazione dei parametri di stress ossidativo, LIP e LPI. Per l'epcidina sierica, verranno prelevati campioni da 2 ml senza anticoagulante. Tutti i campioni saranno conservati e trasportati su ghiaccio, lo stesso giorno, all'ospedale Hadassah, Ein-Kerem, Gerusalemme. All'arrivo ad Hadassah, le cellule, il plasma e il siero, come richiesto, saranno separati. Le misurazioni cellulari verranno eseguite il giorno di arrivo o il giorno successivo. Il plasma e il siero saranno mantenuti congelati fino al dosaggio dell'LPI e della ferritina sierica, rispettivamente.

I campioni di siero per la valutazione dei livelli di epcidina saranno raccolti al basale e ad ogni visita mensile. Tutti i campioni saranno inviati al laboratorio del Dr. Domenico Girelli a Verona, Italia, per l'analisi dopo essere stati conservati fino alla fine dello studio nel laboratorio del prof' Fibach.

5.1.2 Requisiti trasfusionali Ad ogni visita, i pazienti saranno interrogati sulla ricezione delle trasfusioni di RBC dall'ultima visita: tipo di trasfusione, volume (numero di trasfusioni) di sangue ricevuto. I dettagli saranno ottenuti dalla banca del sangue del sito.

. 5.1.3 Misure di laboratorio

I campioni per le seguenti valutazioni della sicurezza di laboratorio verranno prelevati in momenti designati durante lo studio:

• Ematologia (settimanale): emoglobina, conta leucocitaria, ANC e conta piastrinica
• Biochimica (screening, basale e ogni visita mensile): proteine ​​totali, GGT, lattato deidrogenasi (LDH), sodio, potassio, cloruro, glucosio, bilirubina totale e diretta, AST, ALT, albumina, azoto ureico, calcio, creatinina, acido urico, fosfatasi alcalina e amilasi
• Test di gravidanza su siero: screening, linea di base e ogni visita mensile