低リスクの輸血依存性MDS患者における酸化ストレスおよび鉄過剰に対するデフェリプロンの効果

はじめに 1.1 背景 骨髄異形成症候群 (MDS) は、貧血につながる可能性のある血球産生の欠乏を特徴とし、支持療法として赤血球 (RBC) の定期的な輸血が必要になる場合があります。 この治療は命を救うことができますが、体には赤血球の摂取によって導入された過剰な鉄を除去する自然な手段がないため、不安定な鉄を含む過剰な鉄が血漿中に蓄積する可能性があります（不安定な血漿鉄として、 LPI、非トランスフェリン結合鉄の病理学的形態）および細胞内。 細胞の不安定な鉄プール (LIP) は、遊離酸素ラジカルを生成する生化学反応に関与することが知られており、その結果、酸化ストレスや細胞および組織の損傷が生じます。 MDS 患者の一定の割合は、鉄過剰症に起因する徴候や症状を発症し、そのような患者の血球には酸化ストレスマーカーが観察されています。 進行性の鉄過剰症は、臓器毒性や心疾患を引き起こす可能性があります。 LIPの減少は、組織に損傷を与える遊離酸素ラジカルの生成を減少させ、それによって罹患率と死亡率を防ぐのに役立ちます;ただし、鉄キレート療法は、この集団の標準治療の一部ではありません。 LPIレベルは鉄の状態の一時的な「スナップショット」を提供し、栄養、輸血、またはキレート化により急速に変化しますが、LIPは長期的な蓄積を表すことに注意してください. 両方のパラメーターは、真性糖尿病患者のヘモグロビン A1C およびグルコース測定と同様に、互いに補完し合います)。

MDS 患者における経口鉄キレート剤デフェラシロクスおよびデフェリプロンの使用について調査が行われており、鉄の減少、輸血の必要性の減少、または生存率の増加によって評価される有効性の兆候があります。 ただし、キレート剤の種類だけでなく、研究デザイン、疾患の重症度、および研究されたエンドポイントにおいて、これらの調査には大きなばらつきがあったため、文献から明確な結論を引き出すことは困難です. 文献で報告されている MDS 患者の安全性プロファイルは、サラセミア患者に見られるものと類似しています。 しかし、5 年以内に AML やその他の原因で死亡するリスクが高い疾患の後期段階の患者にとっては、キレート化の利点は最小限にとどまる可能性があります。 文献から明らかなことは、疾患の進行のために、5 年以上の生存が期待されているが、その可能性もある、重症度の低い MDS の患者にとって、鉄キレート化はより有益である可能性が高いということです。鉄過剰症のリスクを伴う、長期の赤血球輸血依存症。

1.2 デフェリプロン デフェリプロン (有効成分 3-ヒドロキシ-1,2-ジメチルピリジン-4-オン) は、3:1 (デフェリプロン : 鉄) の複合体で三価の鉄 (Fe3+) に優先的に結合する二座鉄キレート剤です。 鉄過剰症患者の治療におけるその有効性は、尿中鉄排泄、血清フェリチンレベルの連続測定、肝臓および心臓内の鉄濃度、および鉄誘発性心疾患を予防する能力などの臨床結果によって評価されています。サラセミアの輸血患者の生存を延長します。

1.2.1 デフェリプロンの副作用 サラセミア患者におけるデフェリプロンの安全性プロファイルは、臨床試験で広く特徴付けられています。 製品特性の要約に基づくと、鉄の排泄による無害な色素尿症を除いて、臨床試験で見られる最も一般的に報告された有害事象は、吐き気、嘔吐、腹痛、アラニンアミノトランスフェラーゼの増加、関節痛、および好中球減少症でした。好中球絶対数 (ANC) が 1.5×109/L 未満であると定義されています。 デフェリプロンの使用に関連する最も重大な有害事象 (SAE) は、無顆粒球症としても知られる重度の好中球減少症であり、確認された ANC が 0.5×109/L 未満であると定義されています。

多回輸血された 19 人の MDS 患者が経口鉄キレート剤デフェラシロクスで 3 か月間治療された臨床試験では、血漿と細胞で遊離鉄種の有意な減少が観察され、酸化ストレスのパラメーターの改善と関連していました。 . 別の発見は、鉄調節ホルモンであるヘプシジンのレベルが徐々に上昇することであり、これも酸化ストレスの改善を反映している可能性があります。 しかし、多くの MDS 患者、特に高齢者は、主に腎臓および/または胃腸の副作用のために、デフェラシロクスによる治療に耐えることができません。 提案された臨床試験は、鉄過剰の血液依存性MDS患者におけるデフェリプロンの安全性と有効性を調べる同様の試験です。

2 研究デザイン これは 20 人の MDS 患者を対象とした単群非盲検多施設研究です。 すべての参加者は、最大4か月間デフェリプロンで治療されます。 患者は毎週血球数をモニターし、安全性と有効性の評価のために毎月現場を訪れます。 研究手順のスケジュールが示され、詳細はセクション 5.1 に記載されています。

各患者のデフェリプロンの 1 日あたりの投与量は、最大 100 mg/kg までとし、33.3 mg/kg の 3 つの等しい用量 (t.i.d.) に分割します。 一部のデフェリプロン受容者が治療開始時に経験する胃腸の副作用を最小限に抑えるために、最初の投与量は合計 50 mg/kg/日 (16.7 mg/kg t.i.d. 治療に反応する患者には、治験薬をさらに 1 年間継続するオプションがあります。

3 研究集団 3.1 患者数 合計 20 人の MDS 患者 3.2 治療の中断 患者は、発熱、喉の痛み、またはインフルエンザのような症状など、感染を示す症状を直ちに報告するように助言されるべきです。 患者が好中球減少症、発熱、または何らかの感染症を発症した場合は、デフェリプロンを直ちに中断し、好中球数を取得してより頻繁に監視する必要があります.

3.3 併用薬 一般に、支持療法と患者の安全のために必要と考えられる併用薬と治療法は許可されています。 化学療法や生物学的製剤を含む抗がん剤の投与は許可されています。 他の併用鉄キレート剤または鉄サプリメントまたは治験薬の使用は許可されていません。 血液製剤輸血または赤血球成長因子の使用は、研究者の裁量で許可されています。

3.4 試験治療の中止

中止の理由としては、次の場合が考慮されます。

• 治験責任医師が患者にとって有害で​​あると判断した耐えがたい副作用。
• 別の治験薬試験への参加
• フォローアップの損失

• 患者の同意撤回 4 試験治療 デフェリプロンは、1 日 3 回経口摂取される 500 mg のフィルムコーティングされたスコア付き錠剤として提供されます。 また、デフェリプロン 100mg/ml の経口溶液として提供することもできます。 この薬は、研究者の推奨に従って、食事の有無にかかわらず服用できます。

  5 測定と評価 5.1 有効性の測定

第一目的：

• 酸化ストレス パラメータ - 活性酸素種 (ROS) に対するデフェリプロンの効果を評価する。

副次的な目的:

• 他の酸化ストレスパラメータに対するデフェリプロンの効果を評価する

  1. 還元型グルタチオン
  2. 膜脂質過酸化
  3. 外部ホスファチジルセリン

• 鉄負荷のパラメーターのベースラインから最後の来院までの変化を評価します。

  1. 血清フェリチン（研究期間中に進行中のRBC輸血にもかかわらず）。
  2. リップ
  3. LPI
  4. 血清ヘプシジン
• ベースライン訪問の 1 か月前から、輸血要件の研究に関する先月までの変化を評価します。

• 安全対策を監視するには:

  1. 有害事象 (AE)。
  2. AEによる中止数

5.1.1 酸化ストレスパラメーター 酸化ストレスパラメーターの評価のための血液サンプルは、ベースライン時および毎月の来院時に収集されます。 サンプルは、デフェリプロンの最初の朝の投与前に、すべての患者に対して同様の時間に採取されます。 血液サンプルは、各試験管に 2cc ずつ、2 本の試験管に採取されます。 ヘパリン入りの試験管 1 本は、同日または翌日に 40 ℃ の温度で Fibach 教授の研究室に送られました。

酸化状態 (および LIP) は、フローサイトメトリー技術を使用して分析されます。 赤血球（RBC）と血小板は酸化ストレスのすべてのテストで分析されますが、多形核白血球はROSと鉄過剰についてのみ分析されます 鉄過剰は、血清フェリチン、LIP、LPI、および血清ヘプシジンを測定することによって評価されます。

血清フェリチンの血液サンプルは、ベースライン時、毎月の来院時、および研究の終わりに収集されます。

LIP、LPIの評価のための血液サンプルは、ベースラインおよび毎月の訪問時に収集され、分析のためにエルサレムのハダサー大学病院（LIP）およびイスラエルのレホボト（LPI）にあるAferrix Ltd.に送られます。

酸化ストレスパラメータ、LIPおよびLPIを評価するために、2mlの血液サンプルをヘパリンで採取します。 血清ヘプシジンの場合、抗凝固剤なしで 2 ml のサンプルを採取します。 すべてのサンプルは保管され、同じ日にエルサレムのアインケレムにあるハダサー病院に氷上で輸送されます。 Hadassah に到着すると、必要に応じて細胞、血漿、血清が分離されます。 セルラー測定は到着日または翌日に実施されます。 血漿と血清は、LPI と血清フェリチンをそれぞれ測定するまで凍結保存します。

ヘプシジンレベルの評価のための血清サンプルは、ベースラインおよび毎月の訪問時に収集されます。 すべてのサンプルは、イタリアのヴェローナにある Domenico Girelli 博士の研究室に送られ、研究が終了するまで Fibach 教授の研究室で保管された後、分析されます。

5.1.2 輸血の必要性 来院ごとに、患者は前回の来院からの RBC 輸血の受領について質問されます。輸血の種類、受け取った血液の量 (輸血の回数)。 詳細は、サイトの血液バンクから取得されます。

. 5.1.3 実験室測定

以下の実験室安全性評価のためのサンプルは、研究を通して指定された時点で採取されます。

• 血液学 (毎週): ヘモグロビン、WBC 数、ANC、および血小板数
• 生化学（スクリーニング、ベースライン、および毎月の訪問ごと）：総タンパク質、GGT、乳酸脱水素酵素（LDH）、ナトリウム、カリウム、塩化物、グルコース、総および直接ビリルビン、AST、ALT、アルブミン、血中尿素窒素、カルシウム、クレアチニン、尿酸、アルカリホスファターゼ、アミラーゼ
• 血清妊娠検査：スクリーニング、ベースライン、および毎月の訪問