Účinek deferipronu na oxidační stres a přetížení železem u pacientů s MDS s nízkým rizikem závislých na transfuzi

ÚVOD 1.1 Základní informace Myelodysplastický syndrom (MDS) je charakterizován nedostatečnou tvorbou krevních buněk, která může vést k anémii, která může vyžadovat pravidelné transfuze červených krvinek (RBC) jako podpůrnou léčbu. I když tato léčba může být život zachraňující, protože tělo nemá žádné přirozené prostředky k odstranění přebytečného železa zavedeného příjmem červených krvinek, důsledkem může být akumulace přebytečného železa, včetně labilního železa, v plazmě (jako labilní plazmatické železo, LPI, patologická forma železa nevázaného na transferin) a v buňkách. Je známo, že buněčná labilní zásoba železa (LIP) se účastní biochemických reakcí, které generují volné kyslíkové radikály, což vede k oxidativnímu stresu a poškození buněk a tkání. U určitého procenta pacientů s MDS se rozvinou známky a symptomy vyplývající z přetížení železem a v krvinkách těchto pacientů byly pozorovány markery oxidačního stresu. Progresivní přetížení železem může vést k orgánové toxicitě a srdečnímu onemocnění. Snížení LIP by snížilo tvorbu volných kyslíkových radikálů poškozujících tkáň, a tím by pomohlo předcházet nemocnosti a úmrtnosti; chelatační terapie železa však nebyla součástí standardní péče o tuto populaci. Je třeba poznamenat, že zatímco hladina LPI poskytuje momentální "snímek" stavu železa a rychle se mění v důsledku výživy, transfuze nebo chelace, LIP představuje dlouhodobou akumulaci. Oba parametry se doplňují analogicky k měření hemoglobinu A1C a glukózy u pacientů s Diabetes mellitus).

Bylo zkoumáno použití perorálních chelátorů železa deferasiroxu a deferipronu u pacientů s MDS, s indikacemi účinnosti hodnocenými snížením železa, sníženou potřebou transfuzí nebo prodlouženým přežitím. Je však obtížné vyvodit jasné závěry z literatury, protože v těchto výzkumech byla vysoká variabilita, a to nejen v typu chelátoru, ale i v designu studie, závažnosti onemocnění a sledovaných cílových bodech. Bezpečnostní profily uváděné v literatuře pro pacienty s MDS jsou podobné jako u pacientů s talasémií. Pro pacienty v pozdějších stadiích onemocnění, kteří mají vysoké riziko úmrtí na AML nebo jiné příčiny do 5 let, však může být přínos chelace minimální. Z literatury vyplývá, že vzhledem k progresi onemocnění bude chelace železa pravděpodobně prospěšnější pro pacienty s méně závažnou formou MDS, kteří očekávají přežití 5 let nebo více, ale mají také pravděpodobnost dlouhodobé závislosti na transfuzi červených krvinek s doprovodným rizikem přetížení železem.

1.2 Deferipron Deferipron (účinná látka 3-hydroxy-1,2-dimethylpyridin-4-on) je bidentátní chelátor železa, který přednostně váže trojmocné železo (Fe3+) v komplexu 3:1 (deferipron : železo). Jeho účinnost při léčbě pacientů s přetížením železem byla hodnocena vylučováním železa močí, sekvenčním měřením hladin feritinu v séru, koncentrací železa v játrech a v srdci a klinickými výsledky, jako je schopnost předcházet srdečním onemocněním vyvolaným železem a prodloužit přežití u pacientů s thalasémií po transfuzi.

1.2.1 Nežádoucí účinky deferipronu Bezpečnostní profil deferipronu u pacientů s talasémií byl rozsáhle charakterizován v klinických studiích. Na základě Souhrnu údajů o přípravku, kromě chromaturie, která je způsobena vylučováním železa a je neškodná, byly nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky pozorovanými v klinických studiích nauzea, zvracení, bolesti břicha, zvýšená alaninaminotransferáza, artralgie a neutropenie, definovaný jako potvrzený absolutní počet neutrofilů (ANC) nižší než 1,5×109/l. Nejvýznamnějším závažným nežádoucím účinkem (SAE) spojeným s užíváním deferipronu je těžká neutropenie, známá také jako agranulocytóza, která je definována jako potvrzený ANC nižší než 0,5×109/l.

V klinické studii, ve které bylo 19 pacientů s multitransfuzí MDS léčeno perorálním chelátorem železa deferasiroxem po dobu 3 měsíců, byl pozorován významný pokles volných forem železa v plazmě a buňkách, což bylo spojeno se zlepšením parametrů oxidačního stresu . Dalším zjištěním bylo postupné zvyšování hladin regulačního hormonu železa hepcidinu, které by mohlo odrážet i zmírnění oxidačního stresu. Mnoho pacientů s MDS, zejména starších, však není schopno tolerovat léčbu deferasiroxem, zejména kvůli renálním a/nebo gastrointestinálním nežádoucím účinkům. Navrhovaná klinická studie je podobnou studií, která se bude zabývat bezpečností a účinností deferipronu u pacientů s MDS přetížených železem a závislých na krvi.

2 NÁVRH STUDIE Jedná se o jednoramennou, otevřenou, multicentrickou studii u 20 pacientů s MDS. Všichni účastníci budou léčeni deferipronem po dobu až 4 měsíců. Pacientům bude každý týden monitorován krevní obraz a každý měsíc budou navštěvovat místo pro hodnocení bezpečnosti a účinnosti. Harmonogram studijních postupů je uveden a podrobnosti jsou uvedeny v části 5.1.

Denní dávka deferipronu pro každého pacienta bude až do maximální dávky 100 mg/kg, rozdělená do 3 stejných dávek (t.i.d.) po 33,3 mg/kg. Aby se minimalizovaly gastrointestinální vedlejší účinky, které někteří příjemci deferipronu zažívají při zahájení léčby, bude počáteční dávka celkem 50 mg/kg/den (16,7 mg/kg t.i.d. Pro pacienty, kteří reagují na léčbu, bude existovat možnost pokračovat ve zkoušeném léku ještě jeden rok.

3 POPULACE STUDIE 3.1 Počet pacientů Celkem 20 pacientů s MDS 3.2 Přerušení léčby Pacienti by měli být poučeni, aby okamžitě hlásili jakékoli příznaky svědčící pro infekci, jako je horečka, bolest v krku nebo příznaky podobné chřipce. Pokud se u pacienta rozvine neutropenie, horečka nebo jakýkoli typ infekce, musí být Deferipron okamžitě přerušen a počet neutrofilů by měl být zjišťován a monitorován častěji.

3.3 Souběžná medikace Obecně platí, že souběžná medikace a terapie považované za nezbytné pro podpůrnou péči a bezpečnost pacienta jsou povoleny. Je povoleno podávání jakýchkoli protirakovinných látek včetně chemoterapie a biologických látek. Použití jiných chelatačních činidel železa nebo doplňků železa nebo hodnocených léků není povoleno. Použití transfuzí krevních produktů nebo erytroidního růstového faktoru je povoleno podle uvážení zkoušejícího.

3.4 Ukončení studijní léčby

Následující události budou považovány za důvody pro přerušení:

• Netolerovatelné nežádoucí účinky, které jsou zkoušejícím posouzeny jako škodlivé pro pacienta.
• Účast v další výzkumné studii drog
• Ztráta následovat

• Odvolání souhlasu pacienta 4 STUDIJNÍ LÉČBA Deferipron je poskytován ve formě 500 mg potahovaných tablet s půlicí rýhou, užívaných perorálně 3krát denně. Může být také poskytnut jako perorální roztok deferipronu 100 mg/ml. Lék lze užívat s jídlem nebo bez jídla, podle doporučení zkoušejícího.

  5 MĚŘENÍ A HODNOCENÍ 5.1 Měření účinnosti

Primární cíl:

• Vyhodnotit vliv deferipronu na parametr oxidativního stresu – reaktivní formy kyslíku (ROS).

Sekundární cíle:

• Vyhodnotit vliv deferipronu na další parametry oxidačního stresu

  1. Snížený glutathion
  2. Membránová lipidová peroxidace
  3. Externí fosfatidylserin

• Vyhodnotit změnu parametrů zatížení železem od výchozího stavu k poslední návštěvě.

  1. Sérový feritin (i přes probíhající transfuze červených krvinek během období studie).
  2. RET
  3. LPI
  4. sérový hepcidin
• Vyhodnotit změnu studie požadavků na transfuzi od jednoho měsíce předcházejícího základní návštěvě k poslednímu měsíci.

• Chcete-li sledovat bezpečnostní opatření:

  1. Nežádoucí účinky (AE).
  2. Počet přerušení kvůli AE

5.1.1 Parametry oxidačního stresu Vzorky krve pro hodnocení parametrů oxidačního stresu budou odebírány na začátku a při každé měsíční návštěvě. Vzorky budou všem pacientům odebrány ve stejnou dobu, před první ranní dávkou deferipronu. Vzorky krve budou odebírány do 2 zkumavek, 2 cm3 v každé zkumavce. Jedna zkumavka s heparinem a odeslána ve stejný den nebo den poté při teplotě 40 °C do laboratoře prof. Fibacha.

Oxidační stav (stejně jako LIP) bude analyzován pomocí technik průtokové cytometrie. Červené krvinky (RBC) a krevní destičky budou analyzovány pro všechny testy oxidačního stresu, zatímco polymorfonukleární leukocyty budou analyzovány pouze na ROS a přetížení železem Přetížení železem bude hodnoceno měřením sérového feritinu, LIP, LPI a sérového hepcidinu.

Vzorky krve na stanovení sérového feritinu budou odebírány na začátku studie, při každé měsíční návštěvě a na konci studie.

Vzorky krve pro hodnocení LIP, LPI budou odebírány na začátku a při každé měsíční návštěvě a budou odeslány do Univerzitní nemocnice Hadassah, Jeruzalém (LIP) a do Aferrix Ltd., Rehovot (LPI), Izrael k analýze.

Pro stanovení parametrů oxidačního stresu, LIP a LPI budou odebrány 2ml krevní vzorky v heparinu. Pro sérový hepcidin se odeberou 2ml vzorky bez antikoagulantu. Všechny vzorky budou uchovávány a přepraveny na ledu ve stejný den do nemocnice Hadassah, Ein-Kerem, Jeruzalém. Po příjezdu do Hadassah budou podle potřeby odděleny buňky, plazma a sérum. Buněčná měření budou provedena v den příjezdu nebo následující den. Plazma a sérum budou uchovávány zmrazené, dokud nebudou testovány na LPI a sérový feritin, v daném pořadí.

Vzorky séra pro stanovení hladin hepcidinu budou odebírány na začátku a při každé měsíční návštěvě. Všechny vzorky budou zaslány do laboratoře Dr. Domenica Girelliho ve Veroně v Itálii k analýze poté, co budou až do konce studie uchovány v laboratoři prof' Fibacha.

5.1.2 Požadavky na transfuzi Při každé návštěvě budou pacienti dotázáni na příjem transfuzí červených krvinek z poslední návštěvy: typ transfuze, objem (počet transfuzí) přijaté krve. Podrobnosti budou získány z krevní banky místa.

. 5.1.3 Laboratorní měření

Vzorky pro následující laboratorní hodnocení bezpečnosti budou odebrány v určených časových bodech v průběhu studie:

• Hematologie (týdně): hemoglobin, počet bílých krvinek, ANC a počet krevních destiček
• Biochemie (screening, výchozí stav a každá měsíční návštěva): celkový protein, GGT, laktátdehydrogenáza (LDH), sodík, draslík, chlorid, glukóza, celkový a přímý bilirubin, AST, ALT, albumin, dusík močoviny v krvi, vápník, kreatinin, kyselina močová, alkalická fosfatáza a amyláza
• Sérový těhotenský test: screening, výchozí stav a každá měsíční návštěva