Efeito da deferiprona no estresse oxidativo e na sobrecarga de ferro em pacientes com SMD dependentes de transfusão de baixo risco

INTRODUÇÃO 1.1 Antecedentes A síndrome mielodisplásica (SMD) é caracterizada por deficiências na produção de células sanguíneas que podem levar à anemia, que pode necessitar de transfusões regulares de glóbulos vermelhos (hemácias) como terapia de suporte. Embora esse tratamento possa salvar vidas, uma vez que o corpo não tem meios naturais de remover o excesso de ferro introduzido pela ingestão de hemácias, uma consequência pode ser o acúmulo de excesso de ferro, incluindo ferro lábil, no plasma (como ferro lábil no plasma, LPI, a forma patológica do ferro não ligado à transferrina) e nas células. Sabe-se que o pool de ferro lábil celular (LIP) participa de reações bioquímicas que geram radicais livres de oxigênio, resultando em estresse oxidativo e dano celular e tecidual. Uma certa porcentagem de pacientes com SMD desenvolve sinais e sintomas decorrentes da sobrecarga de ferro, e marcadores de estresse oxidativo têm sido observados nas células sanguíneas desses pacientes. A sobrecarga progressiva de ferro pode levar à toxicidade de órgãos e doenças cardíacas. A redução da LIP reduziria a geração de radicais livres de oxigênio que danificam os tecidos e, assim, ajudaria a prevenir a morbidade e a mortalidade; no entanto, a terapia de quelação de ferro não faz parte do padrão de atendimento para essa população. Deve-se notar que enquanto o nível de LPI fornece um "instantâneo" momentâneo do estado de ferro e muda rapidamente devido à nutrição, transfusão ou quelação, o LIP representa um acúmulo de longo prazo. Ambos os parâmetros se complementam em analogia com as medições de hemoglobina A1C e glicose em pacientes com Diabetes mellitus).

Houve alguma exploração do uso dos quelantes orais de ferro deferasirox e deferiprona em pacientes com SMD, com indicações de eficácia avaliadas pela redução de ferro, diminuição da necessidade de transfusões ou aumento da sobrevida. No entanto, é difícil tirar conclusões claras da literatura, pois houve alta variabilidade nessas investigações, não apenas no tipo de quelante, mas também no desenho do estudo, gravidade da doença e desfechos estudados. Os perfis de segurança relatados na literatura para pacientes com SMD são semelhantes aos observados em pacientes com talassemia. No entanto, para pacientes em estágios avançados da doença com alto risco de morte por LMA ou outras causas em 5 anos, o benefício da quelação pode ser mínimo. O que emerge da literatura é que, devido à progressão da doença, é mais provável que a quelação de ferro seja mais benéfica para pacientes com uma forma menos grave de SMD que têm uma expectativa de sobrevida de 5 anos ou mais, mas que também têm a probabilidade de de dependência de transfusão de hemácias a longo prazo, com o risco concomitante de sobrecarga de ferro.

1.2 Deferiprona A deferiprona (ingrediente ativo 3-hidroxi-1,2-dimetilpiridin-4-ona) é um quelante de ferro bidentado que se liga preferencialmente ao ferro trivalente (Fe3+) em um complexo 3:1 (deferiprona : ferro). Sua eficácia no tratamento de pacientes com sobrecarga de ferro foi avaliada pela excreção urinária de ferro, medições sequenciais dos níveis séricos de ferritina, concentração de ferro no fígado e no coração e resultados clínicos, como a capacidade de prevenir doenças cardíacas induzidas por ferro e prolongar a sobrevida em pacientes transfundidos com talassemia.

1.2.1 Efeitos colaterais da deferiprona O perfil de segurança da deferiprona em pacientes com talassemia foi amplamente caracterizado em estudos clínicos. Com base no Resumo das Características do Medicamento, além da cromatúria, que se deve à excreção de ferro e é inofensiva, os eventos adversos mais comumente relatados em ensaios clínicos foram náuseas, vômitos, dor abdominal, aumento da alanina aminotransferase, artralgia e neutropenia, definido como uma contagem absoluta confirmada de neutrófilos (ANC) inferior a 1,5 × 109/L. O evento adverso grave (SAE) mais significativo associado ao uso de deferiprona é a neutropenia grave, também conhecida como agranulocitose, que é definida como uma CAN confirmada inferior a 0,5 × 109/L.

Em um ensaio clínico no qual 19 pacientes com SMD multitransfundidos foram tratados com o quelante de ferro oral deferasirox por 3 meses, uma diminuição significativa nas espécies de ferro livre foi observada no plasma e nas células, que foi associada à melhora dos parâmetros de estresse oxidativo . Outro achado foi um aumento gradual nos níveis do hormônio regulador do ferro hepcidina, o que também pode refletir a melhora do estresse oxidativo. No entanto, muitos pacientes com SMD, particularmente os mais velhos, são incapazes de tolerar o tratamento com deferasirox, principalmente devido a efeitos colaterais renais e/ou gastrointestinais. O ensaio clínico proposto é um estudo semelhante que analisará a segurança e a eficácia da deferiprona em pacientes com SMD dependentes de sangue e com sobrecarga de ferro.

2 DESENHO DO ESTUDO Este é um estudo de braço único, aberto e multicêntrico em 20 pacientes com SMD. Todos os participantes serão tratados com deferiprona por até 4 meses. Os pacientes terão hemogramas monitorados semanalmente e visitarão o local mensalmente para avaliações de segurança e eficácia. O cronograma dos procedimentos do estudo é mostrado e os detalhes são fornecidos na Seção 5.1.

A dosagem diária de deferiprona para cada paciente será até a dose máxima de 100 mg/kg, dividida em 3 doses iguais (t.i.d.) de 33,3 mg/kg. Para minimizar os efeitos colaterais gastrointestinais que alguns receptores de deferiprona experimentam ao iniciar o tratamento, a dosagem inicial será um total de 50 mg/kg/dia (16,7 mg/kg t.i.d. Para os pacientes que respondem ao tratamento, haverá a opção de continuar o medicamento do estudo por mais um ano.

3 POPULAÇÃO DO ESTUDO 3.1 Número de pacientes Um total de 20 pacientes com SMD 3.2 Interrupções do tratamento Os pacientes devem ser aconselhados a relatar imediatamente quaisquer sintomas indicativos de infecção, como febre, dor de garganta ou sintomas semelhantes aos da gripe. Se um paciente desenvolver neutropenia, febre ou qualquer tipo de infecção, o Deferiprone deve ser interrompido imediatamente e a contagem de neutrófilos deve ser obtida e monitorada com mais frequência.

3.3 Medicamentos concomitantes Em geral, são permitidos medicamentos e terapias concomitantes consideradas necessárias para o cuidado de suporte e segurança do paciente. A administração de quaisquer agentes anticancerígenos, incluindo quimioterapia e agentes biológicos, é permitida. O uso concomitante de outros agentes quelantes de ferro ou suplementos de ferro ou drogas experimentais não é permitido. O uso de transfusões de produtos sanguíneos ou fator de crescimento eritroide é permitido a critério do investigador.

3.4 Descontinuação do tratamento em estudo

Os seguintes eventos serão considerados como motivos para descontinuação:

• Efeitos adversos intoleráveis ​​que são julgados pelo investigador como prejudiciais ao paciente.
• Participação em outro teste de medicamento experimental
• Perda para acompanhamento

• Retirada do consentimento do paciente 4 TRATAMENTOS DO ESTUDO A deferiprona é fornecida na forma de comprimidos recortados revestidos por película de 500 mg, tomados por via oral 3 vezes ao dia. Também pode ser fornecido como solução oral de deferiprona 100mg/ml. A droga pode ser tomada com ou sem alimentos, conforme recomendação do investigador.

  5 MEDIÇÕES E AVALIAÇÕES 5.1 Medições de Eficácia

Objetivo primário:

• Avaliar o efeito da Deferiprona no parâmetro de estresse oxidativo - Espécies reativas de oxigênio (ROS).

Objetivos Secundários:

• Avaliar o efeito da Deferiprona em outros parâmetros de estresse oxidativo

  1. Glutationa reduzida
  2. Peroxidação lipídica da membrana
  3. Fosfatidilserina externa

• Avaliar a mudança da linha de base até a última visita nos parâmetros de carga de ferro.

  1. Ferritina sérica (apesar das transfusões contínuas de hemácias durante o período do estudo).
  2. LÁBIO
  3. LPI
  4. hepcidina sérica
• Avaliar a mudança de um mês antes da consulta inicial até o último mês do estudo nas necessidades de transfusão.

• Para monitorar as medidas de segurança:

  1. Eventos adversos (EAs).
  2. Número de descontinuações devido a EAs

5.1.1 Parâmetros de estresse oxidativo Amostras de sangue para avaliação dos parâmetros de estresse oxidativo serão coletadas no início e em cada visita mensal. As amostras serão coletadas em horários semelhantes para todos os pacientes, antes da primeira dose matinal de Deferiprona. As amostras de sangue serão coletadas em 2 tubos de ensaio, 2cc em cada tubo. Um tubo de ensaio com heparina e enviado no mesmo dia ou no dia seguinte a uma temperatura de 40ºC ao laboratório do Prof. Fibach.

O estado oxidativo (assim como o LIP) será analisado por meio de técnicas de citometria de fluxo. Glóbulos vermelhos (RBCs) e plaquetas serão analisados ​​para todos os testes de estresse oxidativo, enquanto os leucócitos polimorfonucleares serão analisados ​​apenas para ROS e sobrecarga de ferro A sobrecarga de ferro será avaliada por medição de ferritina sérica, LIP, LPI e hepcidina sérica.

Amostras de sangue para ferritina sérica serão coletadas no início do estudo, em cada visita mensal e no final do estudo.

Amostras de sangue para avaliação de LIP, LPI serão coletadas na linha de base e em cada visita mensal, e serão enviadas para Hadassah University Hospital, Jerusalém (LIP) e para Aferrix Ltd., Rehovot (LPI), Israel para análise.

Amostras de sangue de dois ml serão colhidas em heparina para avaliação dos parâmetros de estresse oxidativo, LIP e LPI. Para a hepcidina sérica, serão colhidas amostras de 2 ml sem anticoagulante. Todas as amostras serão guardadas e transportadas em gelo, no mesmo dia, para o hospital Hadassah, Ein-Kerem, Jerusalém. Ao chegar ao Hadassah, as células, plasma e soro, conforme necessário, serão separados. As medições celulares serão realizadas no dia da chegada ou no dia seguinte. O plasma e o soro serão mantidos congelados até serem testados para LPI e ferritina sérica, respectivamente.

Amostras de soro para avaliação dos níveis de hepcidina serão coletadas no início do estudo e em cada visita mensal. Todas as amostras serão enviadas ao laboratório do Dr. Domenico Girelli em Verona, Itália, para análise após serem mantidas até o final do estudo no laboratório do prof' Fibach.

5.1.2 Requisitos de transfusão Em cada visita, os pacientes serão questionados sobre o recebimento de transfusões de hemácias da última visita: tipo de transfusão, o volume (número de transfusões) de sangue recebido. Os detalhes serão obtidos no banco de sangue do local.

. 5.1.3 Medições de Laboratório

As amostras para as seguintes avaliações de segurança de laboratório serão coletadas em pontos de tempo designados ao longo do estudo:

• Hematologia (semanal): hemoglobina, contagem de leucócitos, CAN e contagem de plaquetas
• Bioquímica (triagem, linha de base e cada visita mensal): proteína total, GGT, lactato desidrogenase (LDH), sódio, potássio, cloreto, glicose, bilirrubina total e direta, AST, ALT, albumina, nitrogênio ureico no sangue, cálcio, creatinina, ácido úrico, fosfatase alcalina e amilase
• Teste de gravidez sérico: triagem, linha de base e cada visita mensal