Влияние деферипрона на окислительный стресс и перегрузку железом у пациентов с МДС низкого риска, зависимых от трансфузии

ВВЕДЕНИЕ 1.1 Предпосылки Миелодиспластический синдром (МДС) характеризуется дефицитом продукции клеток крови, что может привести к анемии, что может потребовать регулярных переливаний эритроцитов (эритроцитов) в качестве поддерживающей терапии. Хотя это лечение может спасти жизнь, поскольку организм не имеет естественных средств для удаления избыточного железа, поступающего с приемом эритроцитов, следствием может быть накопление избыточного железа, в том числе лабильного железа, в плазме (поскольку лабильное железо плазмы, LPI, патологическая форма несвязанного с трансферрином железа) и в клетках. Известно, что клеточный лабильный пул железа (LIP) участвует в биохимических реакциях, которые генерируют свободные радикалы кислорода, что приводит к окислительному стрессу и повреждению клеток и тканей. У определенного процента пациентов с МДС развиваются признаки и симптомы, связанные с перегрузкой железом, и в клетках крови таких пациентов наблюдаются маркеры окислительного стресса. Прогрессирующая перегрузка железом может привести к органной токсичности и сердечным заболеваниям. Уменьшение LIP уменьшит образование свободных радикалов кислорода, повреждающих ткани, и тем самым поможет предотвратить заболеваемость и смертность; однако терапия хелаторами железа не является частью стандарта лечения этой группы населения. Следует отметить, что в то время как уровень LPI обеспечивает мгновенный «моментальный снимок» статуса железа и быстро меняется из-за питания, переливания крови или хелатирования, LIP представляет собой долгосрочное накопление. Оба параметра дополняют друг друга по аналогии с измерениями гемоглобина A1C и глюкозы у пациентов с сахарным диабетом).

Было проведено некоторое исследование использования пероральных хелаторов железа деферазирокса и деферипрона у пациентов с МДС с признаками эффективности, оцениваемыми по снижению уровня железа, снижению потребности в переливаниях крови или увеличению выживаемости. Тем не менее, из литературы трудно сделать однозначные выводы, поскольку в этих исследованиях наблюдалась высокая вариабельность не только по типу хелатора, но и по дизайну исследования, тяжести заболевания и изучаемым конечным точкам. Профили безопасности, о которых сообщается в литературе для пациентов с МДС, аналогичны тем, которые наблюдаются у пациентов с талассемией. Однако для пациентов на более поздних стадиях заболевания, которые подвержены высокому риску смерти от ОМЛ или других причин в течение 5 лет, польза хелатирования может быть минимальной. Из литературы следует, что из-за прогрессирования заболевания хелатирование железа, скорее всего, будет более полезным для пациентов с менее тяжелой формой МДС, у которых ожидается 5 лет или более выживания, но у которых также есть вероятность длительной зависимости от переливания эритроцитов с сопутствующим риском перегрузки железом.

1.2 Деферипрон Деферипрон (активный ингредиент 3-гидрокси-1,2-диметилпиридин-4-он) представляет собой бидентатный хелатор железа, который предпочтительно связывает трехвалентное железо (Fe3+) в комплексе 3:1 (деферипрон:железо). Его эффективность в лечении пациентов с перегрузкой железом оценивалась по экскреции железа с мочой, последовательным измерениям уровня ферритина в сыворотке, концентрации железа в печени и сердце, а также по клиническим результатам, таким как способность предотвращать вызванные железом заболевания сердца и продлевают выживаемость у перелитых пациентов с талассемией.

1.2.1 Побочные эффекты деферипрона Профиль безопасности деферипрона у пациентов с талассемией подробно изучался в ходе клинических испытаний. На основании сводки характеристик продукта, кроме хроматурии, которая обусловлена ​​экскрецией железа и является безвредной, наиболее частыми побочными эффектами, наблюдаемыми в клинических испытаниях, были тошнота, рвота, боль в животе, повышение уровня аланинаминотрансферазы, артралгия и нейтропения. определяется как подтвержденное абсолютное количество нейтрофилов (АНЧ) менее 1,5×109/л. Наиболее значительным серьезным нежелательным явлением (СНЯ), связанным с применением деферипрона, является тяжелая нейтропения, также известная как агранулоцитоз, которая определяется как подтвержденный АЧН менее 0,5×109/л.

В клиническом исследовании, в котором 19 пациентов с МДС, получавших множественные трансфузии, лечились пероральным хелатором железа деферазироксом в течение 3 месяцев, наблюдалось значительное снижение содержания свободных форм железа в плазме и клетках, что было связано с улучшением параметров окислительного стресса. . Другим открытием было постепенное повышение уровня гормона, регулирующего железо, гепсидина, что также может отражать уменьшение окислительного стресса. Однако многие пациенты с МДС, особенно пожилого возраста, не переносят лечение деферасироксом, в основном из-за побочных эффектов со стороны почек и/или желудочно-кишечного тракта. Предлагаемое клиническое исследование представляет собой аналогичное исследование, в котором будет изучаться безопасность и эффективность деферипрона у пациентов с МДС, перегруженных железом и зависящих от крови.

2 ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Это открытое многоцентровое исследование одной группы с участием 20 пациентов с МДС. Всех участников будут лечить деферипроном на срок до 4 месяцев. Еженедельно у пациентов будут проверять показатели крови, и они будут ежемесячно посещать центр для оценки безопасности и эффективности. График процедур исследования показан, а подробности приведены в Разделе 5.1.

Суточная доза деферипрона для каждого пациента будет составлять до максимальной дозы 100 мг/кг, разделенной на 3 равные дозы (три раза в день) по 33,3 мг/кг. Чтобы свести к минимуму побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, которые испытывают некоторые реципиенты деферипрона в начале лечения, начальная доза будет составлять в общей сложности 50 мг/кг/день (16,7 мг/кг 3 раза в сутки). Для пациентов, ответивших на лечение, будет возможность продолжить прием исследуемого препарата еще на один год.

3 ИССЛЕДОВАННАЯ ПОПУЛЯЦИЯ 3.1 Количество пациентов Всего 20 пациентов с МДС 3.2 Прерывания лечения Пациентам следует рекомендовать немедленно сообщать о любых симптомах, указывающих на инфекцию, таких как лихорадка, боль в горле или гриппоподобные симптомы. Если у пациента развивается нейтропения, лихорадка или какой-либо тип инфекции, прием Деферипрона следует немедленно прекратить, а количество нейтрофилов следует измерять и контролировать чаще.

3.3. Сопутствующие препараты Как правило, разрешены сопутствующие препараты и методы лечения, которые считаются необходимыми для поддерживающей терапии и безопасности пациента. Разрешается введение любых противоопухолевых средств, включая химиотерапевтические и биологические препараты. Одновременное использование других хелатообразователей железа, добавок железа или исследуемых препаратов не допускается. Использование переливаний препаратов крови или эритроидного фактора роста допускается по усмотрению исследователя.

3.4 Прекращение исследуемого лечения

Следующие события будут рассматриваться как причины прекращения:

• Непереносимые побочные эффекты, которые, по мнению исследователя, наносят вред пациенту.
• Участие в другом испытательном препарате
• Потеря для продолжения

• Отзыв пациентом согласия 4 ЛЕЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Деферипрон выпускается в виде 500 мг покрытых пленочной оболочкой таблеток с риской, принимаемых перорально 3 раза в день. Он также может быть предоставлен в виде перорального раствора деферипрона 100 мг/мл. Препарат можно принимать с пищей или без нее в соответствии с рекомендацией исследователя.

  5 ИЗМЕРЕНИЯ И ОЦЕНКИ 5.1 Измерения эффективности

Основная цель:

• Оценить влияние Деферипрона на параметр окислительного стресса - Активные формы кислорода (АФК).

Второстепенные цели:

• Оценить влияние деферипрона на другие параметры окислительного стресса.

  1. Восстановленный глутатион
  2. Мембранное перекисное окисление липидов
  3. Внешний фосфатидилсерин

• Оценить изменение параметров нагрузки железом по сравнению с исходным уровнем до последнего визита.

  1. Ферритин сыворотки (несмотря на продолжающиеся переливания эритроцитов в течение периода исследования).
  2. ГУБА
  3. ЛПИ
  4. сывороточный гепсидин
• Оценить изменение потребности в переливании крови по сравнению с одним месяцем, предшествующим базовому посещению, по сравнению с прошлым месяцем исследования.

• Для контроля мер безопасности:

  1. Нежелательные явления (НЯ).
  2. Количество прекращений лечения из-за НЯ

5.1.1 Параметры окислительного стресса Образцы крови для оценки параметров окислительного стресса будут собираться на исходном уровне и при каждом ежемесячном посещении. Образцы будут взяты в одно и то же время у всех пациентов до первой утренней дозы деферипрона. Образцы крови будут собираться в 2 пробирки по 2 мл в каждой. Одну пробирку с гепарином отправляют в тот же день или на следующий день при температуре 40°С в лабораторию проф. Фибаха.

Окислительный статус (а также LIP) будет проанализирован с использованием методов проточной цитометрии. Эритроциты (эритроциты) и тромбоциты будут анализироваться для всех тестов на окислительный стресс, в то время как полиморфноядерные лейкоциты будут анализироваться только для АФК и перегрузки железом Перегрузка железом будет оцениваться путем измерения сывороточного ферритина, LIP, LPI и сывороточного гепсидина.

Образцы крови на ферритин сыворотки будут собираться в начале исследования, при каждом ежемесячном посещении и в конце исследования.

Образцы крови для оценки LIP, LPI будут собираться на исходном уровне и при каждом ежемесячном посещении и будут отправляться для анализа в университетскую больницу Хадасса, Иерусалим (LIP) и в компанию Aferrix Ltd., Реховот (LPI), Израиль.

Образцы крови объемом 2 мл будут взяты в гепарине для оценки параметров окислительного стресса, LIP и LPI. Для сывороточного гепсидина образцы объемом 2 мл будут взяты без антикоагулянта. Все образцы будут храниться и транспортироваться на льду в тот же день в больницу Хадасса, Эйн-Керем, Иерусалим. По прибытии в Хадассу клетки, плазма и сыворотка, при необходимости, будут разделены. Сотовые измерения будут выполнены в день прибытия или на следующий день. Плазма и сыворотка будут храниться замороженными до тех пор, пока не будут проведены анализы на LPI и сывороточный ферритин соответственно.

Образцы сыворотки для оценки уровня гепсидина будут собираться на исходном уровне и при каждом ежемесячном посещении. Все образцы будут отправлены в лабораторию доктора Доменико Джирелли в Вероне, Италия, для анализа после хранения до конца исследования в лаборатории профессора Фибаха.

5.1.2 Требования к переливанию При каждом посещении пациентов будут опрашивать о переливании эритроцитов во время последнего визита: тип переливания, объем (количество переливаний) полученной крови. Подробности можно получить в банке крови сайта.

. 5.1.3 Лабораторные измерения

Образцы для следующих лабораторных оценок безопасности будут взяты в определенные моменты времени на протяжении всего исследования:

• Гематология (еженедельно): гемоглобин, количество лейкоцитов, ANC и количество тромбоцитов
• Биохимия (скрининг, исходный уровень и ежемесячное посещение): общий белок, ГГТ, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), натрий, калий, хлориды, глюкоза, общий и прямой билирубин, АСТ, АЛТ, альбумин, азот мочевины крови, кальций, креатинин, мочевая кислота, щелочная фосфатаза и амилаза
• Сывороточный тест на беременность: скрининг, исходный уровень и ежемесячное посещение