Effet de la défériprone sur le stress oxydatif et la surcharge en fer chez les patients atteints de SMD à faible risque et dépendants des transfusions

INTRODUCTION 1.1 Contexte Le syndrome myélodysplasique (SMD) se caractérise par des déficiences dans la production de cellules sanguines qui peuvent entraîner une anémie, ce qui peut nécessiter des transfusions régulières de globules rouges (GR) comme traitement de soutien. Bien que ce traitement puisse sauver des vies, étant donné que le corps n'a aucun moyen naturel d'éliminer l'excès de fer introduit par l'apport de globules rouges, une conséquence peut être l'accumulation de fer en excès, y compris le fer labile, dans le plasma (sous forme de fer plasmatique labile, LPI, la forme pathologique du fer non lié à la transferrine) et dans les cellules. Le pool de fer labile cellulaire (LIP) est connu pour participer à des réactions biochimiques qui génèrent des radicaux libres d'oxygène, entraînant un stress oxydatif et des dommages cellulaires et tissulaires. Un certain pourcentage de patients atteints de SMD développent des signes et des symptômes résultant d'une surcharge en fer, et des marqueurs de stress oxydatif ont été observés dans les cellules sanguines de ces patients. Une surcharge progressive en fer peut entraîner une toxicité organique et des maladies cardiaques. La réduction des LIP réduirait la génération de radicaux libres d'oxygène endommageant les tissus et aiderait ainsi à prévenir la morbidité et la mortalité ; cependant, le traitement par chélation du fer ne fait pas partie de la norme de soins pour cette population. Il convient de noter que bien que le niveau de LPI fournisse un "instantané" du statut en fer et qu'il change rapidement en raison de la nutrition, de la transfusion ou de la chélation, le LIP représente une accumulation à long terme. Les deux paramètres se complètent par analogie avec les mesures de l'hémoglobine A1C et du glucose chez les patients atteints de diabète sucré).

L'utilisation des chélateurs du fer oraux déférasirox et défériprone chez les patients atteints de SMD a été explorée, avec des indications d'efficacité évaluées par la réduction du fer, la diminution du besoin de transfusions ou l'augmentation de la survie. Cependant, il est difficile de tirer des conclusions claires de la littérature car il y avait une grande variabilité dans ces investigations, non seulement dans le type de chélateur mais dans la conception de l'étude, la gravité de la maladie et les paramètres étudiés. Les profils de sécurité rapportés dans la littérature pour les patients atteints de SMD sont similaires à ceux observés chez les patients thalassémiques. Cependant, pour les patients à des stades avancés de la maladie qui présentent un risque élevé de décès par LAM ou d'autres causes dans les 5 ans, le bénéfice de la chélation peut être minime. Ce qui ressort de la littérature est qu'en raison de la progression de la maladie, la chélation du fer est plus susceptible d'être plus bénéfique pour les patients atteints d'une forme moins sévère de SMD qui ont une espérance de survie de 5 ans ou plus mais qui ont également la probabilité de dépendance à long terme aux transfusions de globules rouges, avec le risque associé de surcharge en fer.

1.2 Défériprone La défériprone (ingrédient actif 3-hydroxy-1,2-diméthylpyridin-4-one) est un chélateur bidenté du fer qui lie préférentiellement le fer trivalent (Fe3+) dans un complexe 3:1 (défériprone : fer). Son efficacité dans le traitement des patients présentant une surcharge en fer a été évaluée par l'excrétion urinaire de fer, des mesures séquentielles des taux de ferritine sérique, de la concentration de fer dans le foie et le cœur, et des résultats cliniques tels que la capacité à prévenir les maladies cardiaques induites par le fer et prolonger la survie des patients transfusés atteints de thalassémie.

1.2.1 Effets secondaires de la défériprone Le profil d'innocuité de la défériprone chez les patients atteints de thalassémie a été largement caractérisé dans des essais cliniques. D'après le Résumé des Caractéristiques du Produit, hormis la chromaturie, qui est due à l'excrétion de fer et qui est sans danger, les événements indésirables les plus fréquemment rapportés dans les essais cliniques ont été les nausées, les vomissements, les douleurs abdominales, l'augmentation de l'alanine aminotransférase, l'arthralgie et la neutropénie, défini comme un nombre absolu de neutrophiles (ANC) confirmé inférieur à 1,5 × 109/L. L'événement indésirable grave (EIG) le plus important associé à l'utilisation de la défériprone est la neutropénie sévère, également connue sous le nom d'agranulocytose, qui est définie comme un ANC confirmé inférieur à 0,5 × 109/L.

Dans un essai clinique au cours duquel 19 patients multi-transfusés atteints de SMD ont été traités avec le déférasirox chélateur du fer par voie orale pendant 3 mois, une diminution significative des espèces de fer libres a été observée dans le plasma et les cellules, ce qui a été associé à une amélioration des paramètres de stress oxydatif . Une autre découverte était une augmentation progressive des niveaux de l'hepcidine, l'hormone régulatrice du fer, qui pourrait également refléter une amélioration du stress oxydatif. Cependant, de nombreux patients atteints de SMD, en particulier les plus âgés, ne tolèrent pas le traitement par le déférasirox, principalement en raison d'effets secondaires rénaux et/ou gastro-intestinaux. L'essai clinique proposé est une étude similaire qui examinera l'innocuité et l'efficacité de la défériprone chez les patients atteints de SMD dépendants du sang et présentant une surcharge en fer.

2 CONCEPTION DE L'ÉTUDE Il s'agit d'une étude multicentrique ouverte à un seul bras portant sur 20 patients atteints de SMD. Tous les participants seront traités avec de la défériprone jusqu'à 4 mois. Les patients auront une numération globulaire surveillée chaque semaine et visiteront le site tous les mois pour des évaluations de la sécurité et de l'efficacité. Le calendrier des procédures d'étude est présenté et les détails sont fournis à la section 5.1.

La dose quotidienne de défériprone pour chaque patient sera jusqu'à une dose maximale de 100 mg/kg, divisée en 3 doses égales (t.i.d.) de 33,3 mg/kg. Pour minimiser les effets secondaires gastro-intestinaux que certains receveurs de défériprone ressentent au début du traitement, la dose initiale sera de 50 mg/kg/jour (16,7 mg/kg t.i.d. Pour les patients répondant au traitement, il y aura une option pour continuer le médicament à l'étude pendant un an de plus.

3 POPULATION DE L'ÉTUDE 3.1 Nombre de patients Un total de 20 patients atteints de SMD 3.2 Interruptions du traitement Les patients doivent être avisés de signaler immédiatement tout symptôme évoquant une infection, comme de la fièvre, des maux de gorge ou des symptômes pseudo-grippaux. Si un patient développe une neutropénie, de la fièvre ou tout type d'infection, la défériprone doit être interrompue immédiatement et le nombre de neutrophiles doit être obtenu et surveillé plus fréquemment.

3.3 Médicaments concomitants En général, les médicaments et thérapies concomitants jugés nécessaires pour les soins de soutien et la sécurité du patient sont autorisés. L'administration de tout agent anticancéreux, y compris la chimiothérapie et les agents biologiques, est autorisée. L'utilisation concomitante d'autres agents chélateurs du fer ou de suppléments de fer ou de médicaments expérimentaux n'est pas autorisée. L'utilisation de transfusions de produits sanguins ou de facteur de croissance érythroïde est autorisée à la discrétion de l'investigateur.

3.4 Arrêt du traitement de l'étude

Les événements suivants seront considérés comme des motifs d'abandon :

• Effets indésirables intolérables jugés par l'investigateur comme préjudiciables au patient.
• Participation à un autre essai de médicament expérimental
• Perte de suivi

• Retrait du consentement du patient 4 TRAITEMENTS DE L'ÉTUDE La défériprone se présente sous la forme de comprimés pelliculés sécables dosés à 500 mg, pris par voie orale 3 fois par jour. Il peut également être fourni sous forme de solution buvable de défériprone 100mg/ml. Le médicament peut être pris avec ou sans nourriture, selon la recommandation de l'investigateur.

  5 MESURES ET ÉVALUATIONS 5.1 Mesures d'efficacité

Objectif principal:

• Évaluer l'effet de la défériprone sur le paramètre de stress oxydatif - Espèces réactives de l'oxygène (ROS).

Objectifs secondaires :

• Évaluer l'effet de la défériprone sur d'autres paramètres de stress oxydatif

  1. Glutathion réduit
  2. Peroxydation des lipides membranaires
  3. Phosphatidylsérine externe

• Évaluer le changement entre la ligne de base et la dernière visite dans les paramètres de la charge en fer.

  1. Ferritine sérique (malgré les transfusions de globules rouges en cours pendant la période d'étude).
  2. LÈVRE
  3. IPV
  4. hepcidine sérique
• Évaluer le changement entre un mois précédant la visite de référence et le mois dernier à l'étude dans les besoins transfusionnels.

• Pour surveiller les mesures de sécurité :

  1. Événements indésirables (EI).
  2. Nombre d'abandons dus aux EI

5.1.1 Paramètres de stress oxydatif Des échantillons de sang pour l'évaluation des paramètres de stress oxydatif seront prélevés au départ et à chaque visite mensuelle. Des échantillons seront prélevés à des moments similaires pour tous les patients, avant la première dose matinale de défériprone. Les échantillons de sang seront prélevés dans 2 tubes à essai, 2cc dans chaque tube. Un tube à essai avec de l'héparine et envoyé le jour même ou le surlendemain à une température de 40c au laboratoire du Pr Fibach.

Le statut oxydatif (ainsi que le LIP) sera analysé à l'aide de techniques de cytométrie en flux. Les globules rouges (GR) et les plaquettes seront analysés pour tous les tests de stress oxydatif, tandis que les leucocytes polymorphonucléaires seront analysés uniquement pour les ROS et la surcharge en fer. La surcharge en fer sera évaluée en mesurant la ferritine sérique, le LIP, le LPI et l'hepcidine sérique.

Des échantillons de sang pour la ferritine sérique seront prélevés au départ, à chaque visite mensuelle et à la fin de l'étude.

Des échantillons de sang pour l'évaluation de LIP, LPI seront prélevés au départ et à chaque visite mensuelle, et seront envoyés à l'hôpital universitaire Hadassah, Jérusalem (LIP) et à Aferrix Ltd., Rehovot (LPI), Israël pour analyse.

Des échantillons de sang de deux ml seront prélevés dans de l'héparine pour l'évaluation des paramètres de stress oxydatif, LIP et LPI. Pour l'hepcidine sérique, des échantillons de 2 ml seront prélevés sans anticoagulant. Tous les échantillons seront conservés et transportés sur glace, le même jour, à l'hôpital Hadassah, Ein-Kerem, Jérusalem. À l'arrivée à Hadassah, les cellules, le plasma et le sérum, selon les besoins, seront séparés. Les mesures cellulaires seront effectuées le jour de l'arrivée ou le lendemain. Le plasma et le sérum seront conservés congelés jusqu'à ce que le LPI et la ferritine sérique soient dosés, respectivement.

Des échantillons de sérum pour l'évaluation des niveaux d'hepcidine seront prélevés au départ et à chaque visite mensuelle. Tous les échantillons seront envoyés au laboratoire du Dr Domenico Girelli à Vérone, en Italie, pour analyse après avoir été conservés jusqu'à la fin de l'étude dans le laboratoire du prof' Fibach.

5.1.2 Besoins transfusionnels À chaque visite, les patients seront interrogés sur la réception des transfusions de globules rouges de la dernière visite : type de transfusion, volume (nombre de transfusions) de sang reçu. Les détails seront obtenus auprès de la banque de sang du site.

. 5.1.3 Mesures en laboratoire

Des échantillons pour les évaluations de sécurité en laboratoire suivantes seront prélevés à des moments précis tout au long de l'étude :

• Hématologie (hebdomadaire) : hémoglobine, numération leucocytaire, NAN et numération plaquettaire
• Biochimie (dépistage, ligne de base et chaque visite mensuelle) : protéines totales, GGT, lactate déshydrogénase (LDH), sodium, potassium, chlorure, glucose, bilirubine totale et directe, AST, ALT, albumine, azote uréique du sang, calcium, créatinine, acide urique, phosphatase alcaline et amylase
• Test de grossesse sérique : dépistage, référence et chaque visite mensuelle