Wpływ deferypronu na stres oksydacyjny i przeciążenie żelazem u pacjentów z MDS niskiego ryzyka, zależnych od transfuzji

WPROWADZENIE 1.1 Tło Zespół mielodysplastyczny (MDS) charakteryzuje się niedoborami produkcji krwinek, które mogą prowadzić do niedokrwistości, co może wymagać regularnych transfuzji krwinek czerwonych (RBC) jako leczenia wspomagającego. Chociaż to leczenie może uratować życie, ponieważ organizm nie ma naturalnych sposobów usuwania nadmiaru żelaza wprowadzonego przez spożycie erytrocytów, konsekwencją może być nagromadzenie nadmiaru żelaza, w tym żelaza nietrwałego, w osoczu (jako nietrwałe żelazo w osoczu, LPI, patologiczna postać żelaza niezwiązanego z transferyną) oraz w komórkach. Wiadomo, że komórkowa nietrwała pula żelaza (LIP) uczestniczy w reakcjach biochemicznych, które generują wolne rodniki tlenowe, powodując stres oksydacyjny oraz uszkodzenie komórek i tkanek. U pewnego odsetka pacjentów z MDS pojawiają się objawy przedmiotowe i podmiotowe wynikające z przeciążenia żelazem, aw komórkach krwi takich pacjentów obserwowano markery stresu oksydacyjnego. Postępujące przeciążenie żelazem może prowadzić do toksyczności narządowej i chorób serca. Zmniejszenie LIP zmniejszyłoby wytwarzanie uszkadzających tkanki wolnych rodników tlenowych, a tym samym pomogłoby zapobiegać zachorowalności i śmiertelności; jednakże terapia chelatująca żelazo nie była częścią standardu opieki w tej populacji. Należy zauważyć, że podczas gdy poziom LPI zapewnia chwilowy „migawkowy” stan żelaza i szybko zmienia się z powodu odżywiania, transfuzji lub chelatacji, LIP reprezentuje długoterminową akumulację. Oba parametry uzupełniają się analogicznie do pomiarów hemoglobiny A1C i glukozy u pacjentów z cukrzycą).

Przeprowadzono pewne badania nad zastosowaniem doustnych chelatorów żelaza, deferazyroksu i deferypronu, u pacjentów z MDS, ze wskazaniami skuteczności ocenianymi na podstawie redukcji żelaza, zmniejszonej potrzeby transfuzji lub zwiększonej przeżywalności. Jednak trudno jest wyciągnąć jednoznaczne wnioski z literatury, ponieważ badania te charakteryzowały się dużą zmiennością, nie tylko pod względem rodzaju chelatora, ale także projektu badania, ciężkości choroby i badanych punktów końcowych. Profile bezpieczeństwa opisane w literaturze dla pacjentów z MDS są podobne do obserwowanych u pacjentów z talasemią. Jednak w przypadku pacjentów w późniejszych stadiach choroby, u których występuje wysokie ryzyko zgonu z powodu AML lub innych przyczyn w ciągu 5 lat, korzyści z chelatacji mogą być minimalne. Z piśmiennictwa wynika, że ​​ze względu na postęp choroby chelatowanie żelaza może być bardziej korzystne dla pacjentów z mniej ciężką postacią MDS, u których można spodziewać się co najmniej 5-letniego przeżycia, ale którzy mają również prawdopodobieństwo długotrwałej zależności od transfuzji krwinek czerwonych, z towarzyszącym ryzykiem przeładowania żelazem.

1.2 Deferypron Deferypron (substancja czynna 3-hydroksy-1,2-dimetylopirydyn-4-on) jest dwukleszczowym środkiem chelatującym żelazo, który preferencyjnie wiąże żelazo trójwartościowe (Fe3+) w kompleksie 3:1 (deferypron : żelazo). Jego skuteczność w leczeniu pacjentów z przeciążeniem żelazem oceniono na podstawie wydalania żelaza z moczem, kolejnych pomiarów stężenia ferrytyny w surowicy, stężenia żelaza w wątrobie i sercu oraz wyników klinicznych, takich jak zdolność do zapobiegania chorobom serca wywołanym żelazem i wydłużyć przeżycie u transfuzjowanych pacjentów z talasemią.

1.2.1 Działania niepożądane deferypronu Profil bezpieczeństwa deferypronu u pacjentów z talasemią został szeroko scharakteryzowany w badaniach klinicznych. Na podstawie Charakterystyki Produktu Leczniczego, poza chromaturią, która jest spowodowana wydalaniem żelaza i jest nieszkodliwa, najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi obserwowanymi w badaniach klinicznych były nudności, wymioty, ból brzucha, zwiększona aktywność aminotransferazy alaninowej, bóle stawów i neutropenia, zdefiniowana jako potwierdzona bezwzględna liczba neutrofili (ANC) mniejsza niż 1,5 x 109/l. Najbardziej znaczącym poważnym zdarzeniem niepożądanym (SAE) związanym ze stosowaniem deferypronu jest ciężka neutropenia, znana również jako agranulocytoza, którą definiuje się jako potwierdzoną ANC poniżej 0,5×109/l.

W badaniu klinicznym, w którym 19 wielokrotnie przetoczonym pacjentom z MDS leczono doustnym chelatorem żelaza deferazyroksem przez 3 miesiące, zaobserwowano znaczny spadek wolnych form żelaza w osoczu i komórkach, co wiązało się z poprawą parametrów stresu oksydacyjnego . Kolejnym odkryciem był stopniowy wzrost poziomu hepcydyny, hormonu regulującego żelazo, co może również odzwierciedlać poprawę stresu oksydacyjnego. Jednak wielu pacjentów z MDS, zwłaszcza starszych, nie toleruje leczenia deferazyroksem, głównie z powodu działań niepożądanych ze strony nerek i/lub przewodu pokarmowego. Proponowane badanie kliniczne jest podobnym badaniem, które będzie oceniać bezpieczeństwo i skuteczność deferypronu u pacjentów z MDS przeładowanych żelazem i zależnych od krwi.

2 PROJEKT BADANIA Jest to jednoramienne, otwarte, wieloośrodkowe badanie z udziałem 20 pacjentów z MDS. Wszyscy uczestnicy będą leczeni deferypronem przez okres do 4 miesięcy. Pacjenci będą mieli co tydzień monitorowaną morfologię krwi i co miesiąc będą odwiedzać ośrodek w celu oceny bezpieczeństwa i skuteczności. Przedstawiono harmonogram procedur badawczych, a szczegóły przedstawiono w części 5.1.

Dzienna dawka deferypronu dla każdego pacjenta będzie wynosić maksymalnie 100 mg/kg mc., podzielona na 3 równe dawki (t.i.d.) po 33,3 mg/kg mc. Aby zminimalizować działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, których doświadczają niektórzy pacjenci otrzymujący deferypron na początku leczenia, początkowa dawka będzie wynosić łącznie 50 mg/kg mc./dobę (16,7 mg/kg mc. trzy razy na dobę). Pacjenci reagujący na leczenie będą mogli kontynuować przyjmowanie badanego leku przez kolejny rok.

3 BADANA POPULACJA 3.1 Liczba pacjentów Łącznie 20 pacjentów z MDS 3.2 Przerwy w leczeniu Należy zalecić pacjentom natychmiastowe zgłaszanie wszelkich objawów wskazujących na infekcję, takich jak gorączka, ból gardła lub objawy grypopodobne. Jeśli u pacjenta wystąpi neutropenia, gorączka lub jakikolwiek rodzaj zakażenia, należy natychmiast przerwać podawanie produktu Deferiprone oraz częściej oznaczać i kontrolować liczbę neutrofili.

3.3 Leki towarzyszące Ogólnie rzecz biorąc, dozwolone jest jednoczesne stosowanie leków i terapii uznanych za niezbędne dla zapewnienia opieki podtrzymującej i bezpieczeństwa pacjenta. Dozwolone jest podawanie jakichkolwiek środków przeciwnowotworowych, w tym chemioterapii i środków biologicznych. Jednoczesne stosowanie innych środków chelatujących żelazo lub suplementów żelaza lub leków eksperymentalnych jest niedozwolone. Stosowanie transfuzji produktów krwiopochodnych lub erytroidalnego czynnika wzrostu jest dozwolone według uznania badacza.

3.4 Przerwanie leczenia badanego leku

Następujące zdarzenia będą uważane za przyczyny przerwania:

• Niedopuszczalne działania niepożądane, które badacz ocenia jako szkodliwe dla pacjenta.
• Udział w kolejnym badaniu lekowym
• Strata do śledzenia

• Wycofanie zgody przez pacjenta 4 BADANE ZABIEGI Deferiprone jest dostarczany w postaci tabletek powlekanych 500 mg z linią podziału, przyjmowanych doustnie 3 razy dziennie. Może być również dostarczany jako roztwór doustny deferypronu 100 mg/ml. Lek można przyjmować z posiłkiem lub bez posiłku, zgodnie z zaleceniami badacza.

  5 POMIARY I OCENY 5.1 Pomiary skuteczności

Podstawowy cel:

• Ocena wpływu Deferipronu na parametr stresu oksydacyjnego – reaktywne formy tlenu (ROS).

Cele drugorzędne:

• Ocena wpływu Deferipronu na inne parametry stresu oksydacyjnego

  1. Zredukowany glutation
  2. Peroksydacja lipidów błonowych
  3. Zewnętrzna fosfatydyloseryna

• Aby ocenić zmianę parametrów obciążenia żelazem od wizyty początkowej do ostatniej wizyty.

  1. Ferrytyna w surowicy (pomimo trwających transfuzji krwinek czerwonych w okresie badania).
  2. WARGA
  3. LPI
  4. hepcydyna w surowicy
• Aby ocenić zmianę od jednego miesiąca poprzedzającego wizytę wyjściową do ostatniego miesiąca badania wymagań dotyczących transfuzji.

• Aby monitorować środki bezpieczeństwa:

  1. Zdarzenia niepożądane (AE).
  2. Liczba przerwań z powodu zdarzeń niepożądanych

5.1.1 Parametry stresu oksydacyjnego Próbki krwi do oceny parametrów stresu oksydacyjnego będą pobierane na początku badania i podczas każdej comiesięcznej wizyty. Próbki będą pobierane u wszystkich pacjentów w podobnym czasie, przed pierwszą poranną dawką Deferiprone. Próbki krwi zostaną pobrane do 2 probówek po 2 cm3 w każdej. Jedna probówka z heparyną i wysłana tego samego dnia lub następnego w temperaturze 40C do laboratorium prof. Fibacha.

Stan oksydacyjny (jak również LIP) zostanie przeanalizowany za pomocą technik cytometrii przepływowej. Czerwone krwinki (RBC) i płytki krwi będą analizowane pod kątem wszystkich testów stresu oksydacyjnego, podczas gdy leukocyty polimorfojądrowe będą analizowane tylko pod kątem ROS, a przeciążenie żelazem Przeciążenie żelazem zostanie ocenione poprzez pomiar ferrytyny w surowicy, LIP, LPI i hepcydyny w surowicy.

Próbki krwi na obecność ferrytyny w surowicy będą pobierane na początku badania, podczas każdej comiesięcznej wizyty i na koniec badania.

Próbki krwi do oceny LIP, LPI będą pobierane na początku badania i podczas każdej comiesięcznej wizyty i będą wysyłane do szpitala uniwersyteckiego Hadassah w Jerozolimie (LIP) oraz do Aferrix Ltd., Rehovot (LPI) w Izraelu do analizy.

Zostanie pobrana 2 ml krwi na heparynę w celu oceny parametrów stresu oksydacyjnego, LIP i LPI. W przypadku hepcydyny surowicy pobierane będą próbki o objętości 2 ml bez antykoagulantu. Wszystkie próbki będą przechowywane i transportowane w lodzie tego samego dnia do szpitala Hadassah, Ein-Kerem, Jerozolima. Po przybyciu do Hadassah komórki, osocze i surowica zostaną rozdzielone zgodnie z wymaganiami. Pomiary komórkowe zostaną wykonane w dniu przyjazdu lub następnego dnia. Osocze i surowica będą przechowywane w stanie zamrożonym do czasu oznaczenia odpowiednio LPI i ferrytyny w surowicy.

Próbki surowicy do oceny poziomu hepcydyny będą pobierane na początku badania i podczas każdej comiesięcznej wizyty. Wszystkie próbki zostaną przesłane do laboratorium dr Domenico Girellego w Weronie we Włoszech do analizy po przechowaniu do końca badań w laboratorium prof. Fibacha.

5.1.2 Wymagania dotyczące transfuzji Podczas każdej wizyty pacjenci będą pytani o otrzymanie transfuzji krwinek czerwonych z ostatniej wizyty: rodzaj transfuzji, objętość (liczba transfuzji) otrzymanej krwi. Szczegółowych informacji udzieli bank krwi na miejscu.

. 5.1.3 Pomiary laboratoryjne

Próbki do następujących laboratoryjnych ocen bezpieczeństwa będą pobierane w wyznaczonych punktach czasowych podczas całego badania:

• Hematologia (co tydzień): hemoglobina, liczba WBC, ANC i liczba płytek krwi
• Biochemia (badanie przesiewowe, punkt wyjściowy i każda wizyta miesięczna): białko całkowite, GGT, dehydrogenaza mleczanowa (LDH), sód, potas, chlorki, glukoza, bilirubina całkowita i bezpośrednia, AST, ALT, albumina, azot mocznikowy we krwi, wapń, kreatynina, kwas moczowy, fosfataza zasadowa i amylaza
• Test ciążowy z surowicy: badanie przesiewowe, punkt wyjściowy i każda comiesięczna wizyta