CPAP 在非洲儿童试验中改善肺炎死亡率 (IMPACT)

尽管全球儿童死亡率的下降值得称赞，但肺炎仍然是全球五岁以下儿童的第二大常见杀手。 2013 年，近 100 万儿童死于肺炎，其中一半以上的死亡发生在非洲。 在营养不良和人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染率很高的马拉维，肺炎是儿童死亡的主要原因。 在世界卫生组织 (WHO) 定义的重症肺炎患者中，营养不良、HIV 感染和低氧血症是不良预后的主要原因。 在最近对马拉维 2001-2012 年儿童肺炎结果的分析中，除严重营养不良的儿童外，总体病死率从 15% 降至 4%。 尽管使用了抗生素并增加了获得低流量补充氧气等支持性干预措施的机会，但营养不良儿童的肺炎死亡率仍高达 15%。 在感染艾滋病毒的马拉维儿童中，世卫组织非常严重的肺炎和严重营养不良是死亡的最强预测因素。 严重的低氧血症性肺炎在儿童中可能与受 HIV 感染或严重营养不良的病例一样常见，并且死亡率也可能高于未受 HIV 感染、非严重营养不良但没有严重低氧血症的病例。 已在工业化国家常规使用的无创通气可为某些患者群体提供先进的治疗解决方案，例如患有严重营养不良和/或 HIV 感染或暴露或严重低氧血症的 WHO 严重肺炎儿童。

气泡持续气道正压通气 (bCPAP) 是无创的，在工业化国家广泛用于早产新生儿呼吸衰竭。 bCPAP 与流量发生器一起使用水柱为自主呼吸的儿童提供持续的正压。 与机械通气相比，bCPAP 相对便宜并且需要很少的技术专长，但在资源匮乏的环境中使用 bCPAP 的经验有限。 最近，小型研究探索了它在马拉维早产新生儿中的应用。 然而，很少有研究描述其在较大婴儿和儿童中的应用，其中没有一项研究将死亡率作为主要终点，并且特别关注导致南部非洲小儿肺炎结局不佳的主要驱动因素、艾滋病毒、营养不良和低氧血症。

研究人员在患有严重肺炎的马拉维儿童中使用 bCPAP 的数据表明实施的可行性。 研究人员此前曾报告说，在马拉维，使用源自当地可用且相对便宜的用品的 bCPAP 系统在管理感染 HIV 的住院儿童肺炎方面显示出希望。 研究人员的观察性病例系列进一步描述了 77 名马拉维儿童在三级转诊机构接受 bCPAP 治疗的严重肺炎的结果。 将近一半是感染或暴露于 HIV 或严重营养不良的婴儿。 尽管该系列患者的死亡率为 50.0%，但仅当发现患者未能通过标准治疗时才在该队列中启动 bCPAP。 研究人员估计，这些儿童中超过 75% 的人有资格接受机械通气。 在这项拟议的研究中，研究人员将在治疗失败之前的住院早期启动 bCPAP。 与以前在转诊医院进行的研究不同，研究人员将在地区医院一级进行这项研究，马拉维 80% 的住院儿童肺炎病例都在该医院接受治疗。

尽管 bCPAP 相对便宜，但在马拉维等肺炎负担沉重且 HIV 感染率高的国家扩大规模需要大量资源才能满足预期需求。 为了适当地分配宝贵的资源并为可能使用 bCPAP 的医疗保健提供者提供实用的临床指导，充分了解 bCPAP 治疗在这种情况下的效用至关重要。 据研究人员所知，在类似的 1-59 个月大的 HIV 普遍流行的非洲患者群体中，没有使用以死亡率作为主要结果的对照组的 bCPAP 数据。 从这项研究中产生的数据对于制定未来的研究至关重要，这些研究可能包括 bCPAP 改进或探索其他可行的方式，如高流量鼻插管或双水平气道正压。 因此，马拉维卫生部保证和支持此处提出的更严格的方法。 如果 bCPAP 被证明是对因世卫组织重症肺炎住院的儿童的有效治疗方式，那么它就是一项可以实施的简单技术，可以帮助成千上万患有危及生命的肺炎的儿童。

研究人员建议通过一项随机对照研究来解决这一关键的证据差距，该研究确定了 bCPAP 结果，与世界卫生组织和马拉维卫生部认可的目前推荐的护理标准相比，在住院的马拉维儿童中患有世界卫生组织定义的严重肺炎并发营养不良和/或 HIV 感染或暴露，或严重的低氧血症。

基本原理

将 bCPAP 与包括低流量氧疗和使用死亡率作为主要终点的标准护理对照组进行比较的质量随机研究在资源匮乏的环境中无法获得，包括 HIV 高流行国家，如马拉维，用于 1-59 个月的儿童重症肺炎的年龄。 需要证明 bCPAP 在死亡率方面的益处，以支持进一步投资和扩大 bCPAP 对 1-59 个月大的马拉维儿童的护理，这些儿童患有世界卫生组织 (WHO) 严重肺炎并发 HIV 和/或营养不良，或严重低氧血症.

研究假设和目标

• 研究假设

研究人员假设，与标准护理相比，bCPAP 将降低患有 WHO 定义的严重肺炎并伴有严重合并症（HIV 感染或 HIV 暴露和/或严重营养不良）或严重低氧血症的马拉维儿童的死亡率严重的合并症。

• 学习目标

本研究的广泛目标是提供科学证据，评估 bCPAP 治疗非洲马拉维 1-59 个月大儿童的 WHO 重症儿童肺炎的有效性。

• 主要目标 1

  • 确定bCPAP 治疗与标准护理相比，对于患有WHO 严重肺炎的儿童的肺炎死亡率。

• 主要目标 2

  • 确定 bCPAP 治疗的肺炎死亡率，与标准护理相比，对于没有合并症（即没有 HIV 感染、没有 HIV 暴露、没有严重营养不良）的 WHO 严重低氧性肺炎儿童。

• 主要目标 3

  • 确定患有世卫组织严重肺炎和合并症（即 HIV 感染或 HIV 暴露和/或严重营养不良）的儿童与标准护理相比，bCPAP 治疗的肺炎死亡率。

• 次要目标

  • 与护理标准相比，确定感染 HIV 并患有 WHO 严重肺炎的儿童的 bCPAP 治疗第 14 天的肺炎治疗失败率。
  • 确定 bCPAP 治疗第 14 天的肺炎治疗失败率，与护理标准相比，对于暴露于 HIV 且未感染 WHO 严重肺炎的儿童。
  • 与护理标准相比，确定患有世界卫生组织严重肺炎的严重营养不良儿童的 bCPAP 治疗第 14 天的肺炎治疗失败率。
  • 确定 bCPAP 治疗第 14 天的肺炎治疗失败率，与护理标准相比，对于患有 WHO 严重肺炎的严重低氧血症儿童。
  • 确定在第 30 天电话随访时存活的儿童比例。
  • 调查某些基线特征是否可能存在不同的治疗反应，包括但不限于患有严重贫血的儿童、疟疾检测呈阳性的儿童、基线时有喘息的儿童、精神状态改变的儿童、有数字听诊的儿童-定义的肺部疾病，以及是否存在因年龄而异的治疗反应。
  • 确定干预组是否具有与控制组相同的不良事件发生率。