A CPAP a tüdőgyulladás halálozási arányának javítása afrikai gyermekeknél (IMPACT)

A gyermekkori halálozási arány dicséretes csökkenése ellenére a tüdőgyulladás továbbra is az öt évnél fiatalabb gyermekek második leggyakoribb gyilkosa világszerte. 2013-ban közel egymillió gyermek halt meg tüdőgyulladásban, a halálozások több mint fele Afrikában. Malawiban, ahol nagy az alultápláltság és a humán immunhiány vírus (HIV) fertőzés előfordulása, a tüdőgyulladás a gyermekkori halálozás egyik fő oka. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) által meghatározott súlyos tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél az alultápláltság, a HIV-fertőzés és a hipoxémia a rossz eredmények elsődleges okai. A malawi gyermekek tüdőgyulladásának 2001–2012-es kimenetelének legutóbbi elemzésében az esetek összesített halálozási aránya 15%-ról 4%-ra csökkent, kivéve a súlyosan alultáplált gyermekeket. Az alultáplált gyermekek tüdőgyulladásos halálozási aránya az antibiotikumok és az olyan támogató beavatkozások, mint például az alacsony áramlású kiegészítő oxigén alkalmazása ellenére is 15%-on emelkedett. A HIV-fertőzött malawi gyermekeknél a WHO nagyon súlyos tüdőgyulladása és súlyos alultápláltság volt a halálozás legerősebb előrejelzője. A súlyos hipoxémiás tüdőgyulladás ugyanolyan gyakori lehet gyermekeknél, mint a HIV-fertőzött vagy súlyosan alultáplált esetek, és magasabb lehet a halálozási arány is, mint a nem HIV-fertőzött, nem súlyosan alultáplált, súlyos hipoxémia nélküli eseteknél. A nem invazív lélegeztetés, amelyet az iparosodott országokban már rutinszerűen alkalmaznak, fejlett kezelési megoldást jelenthet bizonyos betegpopulációk számára, mint például a súlyos alultápláltsággal és/vagy HIV-fertőzéssel vagy -expozícióval vagy súlyos hipoxémiával szövődött súlyos tüdőgyulladásban szenvedő gyermekek számára.

A folyamatos pozitív légúti nyomás (bCPAP) nem invazív, és az iparosodott országokban széles körben használják koraszülöttkori légzési elégtelenség kezelésére. Az áramlásgenerátorral együtt a bCPAP vízoszlopot használ, hogy folyamatos pozitív nyomást biztosítson a spontán lélegző gyermeknek. A bCPAP viszonylag olcsó, és kevés technikai szakértelmet igényel a gépi lélegeztetéshez képest, de kevés tapasztalat áll rendelkezésre a bCPAP-ról erőforrásszegény környezetben. A közelmúltban kis tanulmányok tárták fel a koraszülötteknél való alkalmazását Malawiban. Mindazonáltal kevés tanulmány írta le idősebb csecsemőknél és gyermekeknél történő alkalmazását, amelyek közül egyik sem tartalmazta elsődleges végpontként a halálozást, és kifejezetten a dél-afrikai gyermekeknél előforduló rossz tüdőgyulladás fő okaira, a HIV-re, az alultápláltságra és a hipoxémiára összpontosított.

A bCPAP-ot a súlyos tüdőgyulladásban szenvedő malawi gyermekeknél alkalmazó kutatók adatai a megvalósítás megvalósíthatóságát sugallják. A kutatók korábban arról számoltak be, hogy a helyileg elérhető, viszonylag olcsó készletekből származó bCPAP rendszer alkalmazása ígéretesnek bizonyult a malawi tüdőgyulladásban szenvedő HIV-fertőzött gyermekek kórházi kezelésében. A nyomozók megfigyeléses esetsorozata tovább körvonalazza 77 malawi gyermek kimenetelét, akiket súlyos tüdőgyulladással egy harmadik osztályú beutaló intézményben helyeztek kórházba, és akiket bCPAP-val kezeltek. Közel fele csecsemő volt fertőzött vagy HIV-fertőzött, vagy súlyosan alultáplált. Bár a betegek ezen sorozatának mortalitása 50,0% volt, a bCPAP-t csak akkor kezdték el ebben a kohorszban, amikor a betegeknél nem sikerült a standard kezelés. A kutatók becslése szerint ezeknek a gyerekeknek több mint 75%-a alkalmas lett volna gépi lélegeztetésre. Ebben a javasolt vizsgálatban a vizsgálók a bCPAP-t a kórházi kezelés során korábban kezdik meg, mielőtt a kezelés sikertelenné válik. A beutaló kórházakban végzett korábbi vizsgálatokkal ellentétben a vizsgálók ezt a vizsgálatot a körzeti kórházak szintjén végzik el, ahol a kórházi gyermekek tüdőgyulladásos eseteinek 80%-át Malawiban ápolják.

Bár a bCPAP viszonylag olcsó, az olyan országokban, mint Malawi, ahol jelentős tüdőgyulladást terhelik és magas a HIV-prevalencia, jelentős erőforrásokra lesz szükség a várható igények kielégítéséhez. Az értékes erőforrások megfelelő elosztása és gyakorlati klinikai útmutatás biztosítása érdekében a bCPAP-ot esetleg használó egészségügyi szolgáltatók számára rendkívül fontos, hogy teljes mértékben megértsük a bCPAP-kezelés hasznosságát ebben a környezetben. A vizsgálók tudomása szerint nem jelentettek olyan bCPAP-adatokat, amelyekben a kontrollcsoport mortalitása volt az elsődleges kimenetel, hasonló, generalizált HIV-járvány afrikai betegpopulációjában, 1-59 hónapos kor között. Az ebből a kutatásból származó adatok emellett kritikusak lesznek a jövőbeni tanulmányok megfogalmazásához, amelyek tartalmazhatnak bCPAP finomításokat vagy más megvalósítható módozatok feltárását, mint például a nagy áramlású orrkanül vagy a kétszintű pozitív légúti nyomás. Ezért az itt javasolt szigorúbb módszertant a Malawi Egészségügyi Minisztériuma indokolja és támogatja. Ha a bCPAP hatékony kezelési módnak bizonyul a WHO súlyos tüdőgyulladásával kórházba került gyermekeknél, akkor ez egy egyszerű technológia, amely több ezer, életveszélyes tüdőgyulladásban szenvedő gyermek megsegítésére használható.

A kutatók azt javasolják, hogy orvosolják ezt a kritikus bizonyítékhiányt egy randomizált, ellenőrzött vizsgálat elvégzésével, amely meghatározza a bCPAP kimenetelét, összehasonlítva a WHO és a malawi egészségügyi minisztérium által jóváhagyott, jelenleg ajánlott gondozási standarddal, a WHO által meghatározott súlyos tüdőgyulladásban szenvedő, alultápláltság által komplikált kórházi kezelésben részesülő malawi gyermekeknél. és/vagy HIV-fertőzés vagy -expozíció, vagy súlyos hipoxémia.

INDOKOLÁS

Minőségi randomizált vizsgálatok, amelyek összehasonlítják a bCPAP-t egy standard ellátási kontrollcsoporttal, amely alacsony áramlású oxigénterápiát tartalmaz, és elsődleges végpontként a halálozást alkalmazza, nem állnak rendelkezésre alacsony erőforrás-igényű környezetben, beleértve a magas prevalenciájú HIV-országokat, például Malawit 1-59 hónapos gyermekek számára. életkorban súlyos tüdőgyulladással. A bCPAP mortalitási előnyének bizonyítására van szükség a további befektetések támogatásához és a bCPAP növeléséhez az 1-59 hónapos, az Egészségügyi Világszervezet (WHO) által HIV-vel és/vagy alultápláltsággal vagy súlyos hipoxémiával szövődött súlyos tüdőgyulladásban szenvedő idősebb malawi gyermekek gondozásában. .

VIZSGÁLATI HIPOTÉZIS ÉS CÉLKITŰZÉSEK

• Tanulmányozási hipotézisek

A kutatók azt feltételezik, hogy a bCPAP a standard ellátáshoz képest csökkenti a WHO által meghatározott súlyos tüdőgyulladásban szenvedő malawi gyermekek mortalitását, amelyet súlyos társbetegség (HIV-fertőzés vagy HIV-expozíció és/vagy súlyos alultápláltság) bonyolít, vagy súlyos hipoxémiában szenved súlyos kísérőbetegség.

• Tanulmányi célok

E tanulmány átfogó célja tudományos bizonyítékokkal szolgálni a bCPAP-kezelés hatékonyságának felmérésére a WHO súlyos gyermekkori tüdőgyulladása esetén az 1-59 hónapos gyermekek Malawiban, Afrikában.

• 1. elsődleges cél

  • Határozza meg a tüdőgyulladás mortalitási arányát bCPAP-kezelés esetén, összehasonlítva a standard ellátással a WHO súlyos tüdőgyulladásban szenvedő gyermekek esetében.

• 2. elsődleges cél

  • Határozza meg a bCPAP-kezelés tüdőgyulladás-halálozási arányát a standard ellátáshoz képest a WHO súlyos hypoxaemiás tüdőgyulladásában szenvedő gyermekeknél, társbetegség nélkül (azaz nincs HIV-fertőzés, nincs HIV-expozíció, nincs súlyos alultápláltság).

• 3. elsődleges cél

  • Határozza meg a bCPAP-kezelés tüdőgyulladás-halálozási arányát a standard ellátáshoz képest a WHO súlyos tüdőgyulladásban és társbetegségben (azaz HIV-fertőzésben vagy HIV-expozícióban és/vagy súlyos alultápláltságban) szenvedő gyermekeknél.

• Másodlagos célok

  • Határozza meg a tüdőgyulladás 14. napi kezelési sikertelenségi arányát a bCPAP-kezelés esetében, összehasonlítva a standard ellátással a HIV-fertőzött gyermekek WHO súlyos tüdőgyulladásában.
  • Határozza meg a tüdőgyulladás 14. napi kezelési sikertelenségi arányát a bCPAP-kezelés esetében, összehasonlítva a standard ellátással a HIV-nek kitett, nem fertőzött gyermekek WHO súlyos tüdőgyulladásában.
  • Határozza meg a tüdőgyulladás 14. napi kezelési sikertelenségi arányát a bCPAP-kezelés esetében, összehasonlítva a standard ellátással a súlyosan alultáplált, WHO súlyos tüdőgyulladásban szenvedő gyermekek esetében.
  • Határozza meg a tüdőgyulladás 14. napi kezelésének sikertelenségi arányát a bCPAP-kezelés esetében, összehasonlítva a standard ellátással a súlyos hipoxémiás, WHO súlyos tüdőgyulladásban szenvedő gyermekek esetében.
  • Határozza meg az életben lévő gyermekek arányát a 30. napi telefonkövetéskor.
  • Annak vizsgálata, hogy lehetnek-e eltérő kezelési válaszok bizonyos kiindulási jellemzők esetén, beleértve, de nem kizárólagosan a súlyos vérszegénységben szenvedő gyermekeket, azoknál, akiknél pozitív a malária teszt, azoknál, akiknél a kiinduláskor zihálás van, azoknál, akiknek megváltozott mentális státusza van, vagy a digitális auskultációban szenvedőknél - meghatározott tüdőbetegség, és hogy van-e eltérő kezelési válasz az életkor szerint.
  • Annak megállapítása, hogy az intervenciós ágakban a nemkívánatos események aránya megegyezik-e a kontroll karokkal.