CPAP forbedring af dødeligheden for lungebetændelse i forsøg med afrikanske børn (IMPACT)

På trods af prisværdige reduktioner i den globale børnedødelighed er lungebetændelse den næsthyppigste dræber blandt børn under fem år på verdensplan. Næsten en million børn bukkede under for lungebetændelse i 2013, med mere end halvdelen af ​​disse dødsfald i Afrika. I Malawi, som har en høj forekomst af underernæring og infektion med humant immundefektvirus (HIV), er lungebetændelse en væsentlig årsag til pædiatrisk dødelighed. Hos patienter med defineret af Verdenssundhedsorganisationen (WHO) er alvorlig lungebetændelse, underernæring, HIV-infektion og hypoxæmi de primære årsager til dårlige resultater. I en nylig analyse af lungebetændelse hos børn i 2001-2012 i Malawi faldt den samlede dødsrate fra 15 % til 4 % undtagen hos børn med alvorlig underernæring. Dødeligheden for lungebetændelse hos underernærede børn forblev forhøjet på 15 % på trods af antibiotika og øget adgang til støttende interventioner som lav-flow supplerende ilt. Hos malawiske børn med HIV-infektion var WHO meget alvorlig lungebetændelse og alvorlig underernæring de stærkeste forudsigere for død. Alvorlig hypoxæmisk lungebetændelse kan være lige så almindelig hos børn som hiv-ramte eller alvorligt underernærede tilfælde og kan også have højere dødelighed end ikke-hiv-ramte, ikke-alvorligt underernærede tilfælde uden alvorlig hypoxæmi. Non-invasiv ventilation, der allerede rutinemæssigt anvendes i industrialiserede lande, kan give en avanceret behandlingsløsning til visse patientpopulationer såsom børn med WHO alvorlig lungebetændelse kompliceret af alvorlig underernæring og/eller HIV-infektion eller -eksponering eller svær hypoxæmi.

Bubble kontinuert positivt luftvejstryk (bCPAP) er ikke-invasivt og bruges i vid udstrækning til præmature neonatal respirationssvigt i industrialiserede lande. Sammen med en flowgenerator bruger bCPAP en vandsøjle til at levere kontinuerligt positivt tryk til et spontant åndedræt barn. bCPAP er relativt billigt og kræver ringe teknisk ekspertise sammenlignet med mekanisk ventilation, men der er begrænset erfaring med bCPAP i ressourcesvage omgivelser. For nylig har små undersøgelser undersøgt dets anvendelse hos præmature nyfødte i Malawi. Imidlertid har få undersøgelser beskrevet dets brug hos ældre spædbørn og børn, hvoraf ingen inkluderede dødelighed som et primært endepunkt og specielt fokuseret på de vigtigste årsager til dårlige resultater for pædiatrisk lungebetændelse i det sydlige Afrika, HIV, underernæring og hypoxæmi.

Efterforskernes data ved brug af bCPAP hos malawiske børn med svær lungebetændelse tyder på gennemførlighed for implementering. Efterforskerne har tidligere rapporteret, at brug af et bCPAP-system afledt af lokalt tilgængelige, relativt billige forsyninger har vist lovende i håndteringen af ​​hospitalsindlagte HIV-inficerede børn med lungebetændelse i Malawi. Efterforskernes observationscaseserie afgrænser yderligere resultaterne af 77 malawiske børn indlagt på et tertiært henvisningssted med svær lungebetændelse, som blev behandlet med bCPAP. Næsten halvdelen var spædbørn enten smittet eller udsat for HIV eller var alvorligt underernærede. Selvom dødeligheden af ​​denne serie af patienter var 50,0 %, blev bCPAP kun påbegyndt i denne kohorte, når det blev konstateret, at patienterne svigtede standardbehandlingen. Efterforskerne vurderede, at mere end 75 % af disse børn ville have været berettiget til mekanisk ventilation. I denne foreslåede undersøgelse vil efterforskerne påbegynde bCPAP tidligere i hospitalsindlæggelsen før behandlingssvigt. I modsætning til tidligere undersøgelser udført på henvisningshospitaler, vil efterforskerne udføre denne undersøgelse på distriktshospitalniveau, hvor 80 % af indlagte børnelungebetændelsestilfælde behandles i Malawi.

Selvom bCPAP er relativt billigt, vil opskalering i lande som Malawi med betydelig lungebetændelsesbyrde og høj hiv-prævalens kræve betydelige ressourcer for at opfylde de forventede behov. For på passende måde at allokere værdifulde ressourcer og give praktisk klinisk vejledning til sundhedsudbydere, der kan bruge bCPAP, er det altafgørende fuldt ud at forstå nytten af ​​bCPAP-behandling i denne indstilling. Så vidt efterforskerne ved, har ingen bCPAP-data ved brug af en kontrolgruppe med mortalitet som det primære resultat været rapportering i en lignende generaliseret HIV-epidemi afrikansk patientpopulation i alderen 1-59 måneder. Data genereret fra denne forskning vil desuden være kritiske for formulering af fremtidige undersøgelser, der kan omfatte bCPAP-forfinelser eller udforskning af andre gennemførlige modaliteter såsom high-flow næsekanyle eller bi-level positivt luftvejstryk. Derfor er den mere stringente metode, der foreslås her, berettiget og støttet af Malawis sundhedsministerium. Hvis bCPAP viser sig at være en effektiv behandlingsmodalitet for børn indlagt med svær lungebetændelse fra WHO, er det en simpel teknologi, der kunne operationaliseres til at hjælpe tusindvis af børn med livstruende lungebetændelse.

Efterforskerne foreslår at løse dette kritiske evidensgab ved at udføre en randomiseret kontrolleret undersøgelse, der bestemmer bCPAP-resultater sammenlignet med den aktuelt anbefalede standard for pleje godkendt af WHO og Malawis sundhedsministerium, hos indlagte malawiske børn med WHO-defineret alvorlig lungebetændelse kompliceret af underernæring. og/eller HIV-infektion eller -eksponering eller svær hypoxæmi.

RATIONAL

Randomiserede kvalitetsstudier, der sammenligner bCPAP versus en kontrolgruppe med standardbehandling, der inkluderer iltbehandling med lavt flow og anvendelse af et primært endepunkt for dødelighed, er ikke tilgængelige i miljøer med lav ressource, herunder hiv-lande med høj prævalens som Malawi for børn 1-59 måneder med alder med svær lungebetændelse. Det er nødvendigt at demonstrere en dødelighedsfordel med bCPAP for at støtte yderligere investering og opskalering af bCPAP i plejen af ​​ældre malawiske børn i alderen 1-59 måneder med svær lungebetændelse fra Verdenssundhedsorganisationen (WHO) kompliceret af HIV og/eller underernæring eller svær hypoxæmi .

STUDIEHYPOTESE OG MÅL

• Undersøg hypoteser

Efterforskerne antager, at bCPAP, sammenlignet med standardbehandling, vil reducere dødeligheden af ​​malawiske børn med WHO-defineret svær lungebetændelse kompliceret af en alvorlig komorbiditet (HIV-infektion eller HIV-eksponering og/eller alvorlig underernæring) eller svær hypoxæmi uden en alvorlig følgesygdom.

• Studiemål

Det overordnede formål med denne undersøgelse er at tilvejebringe videnskabelig evidens, der vurderer effektiviteten af ​​behandling med bCPAP til WHOs svære lungebetændelse i barndommen til børn i alderen 1-59 måneder i Malawi, Afrika.

• Primært mål 1

  • Bestem lungebetændelsesdødelighedsraten for bCPAP-behandling sammenlignet med standardbehandling for børn med WHOs svær lungebetændelse.

• Primært mål 2

  • Bestem lungebetændelsesdødelighedsraten for bCPAP-behandling sammenlignet med standardbehandling for børn med WHO alvorlig hypoxæmisk lungebetændelse uden komorbiditet (dvs. ingen HIV-infektion, ingen HIV-eksponering, ingen alvorlig underernæring).

• Primært mål 3

  • Bestem lungebetændelsesdødelighedsraten for bCPAP-behandling sammenlignet med standardbehandling for børn med WHO alvorlig lungebetændelse og co-morbiditet (dvs. hiv-infektion eller hiv-eksponering og/eller alvorlig underernæring).

• Sekundære mål

  • Bestem lungebetændelse dag 14 behandlingssvigt for bCPAP-behandling sammenlignet med standardbehandling for HIV-inficerede børn med WHO alvorlig lungebetændelse.
  • Bestem lungebetændelse dag 14 behandlingssvigt for bCPAP-behandling sammenlignet med standardbehandling for HIV-eksponerede, uinficerede børn med WHO-svær lungebetændelse.
  • Bestem lungebetændelse dag 14 behandlingssvigtfrekvens for bCPAP-behandling sammenlignet med standardbehandling for alvorligt underernærede børn med svær lungebetændelse fra WHO.
  • Bestem lungebetændelse dag 14 behandlingssvigt for bCPAP-behandling sammenlignet med standardbehandling for børn med svær hypoxæmi med svær lungebetændelse fra WHO.
  • Bestem andelen af ​​børn i live på dag 30 telefonopfølgning.
  • At undersøge, om der kan være forskellige behandlingsresponser i visse baseline-karakteristika, herunder men ikke begrænset til børn med svær anæmi, hos dem, der tester positive for malaria, hos dem med hvæsen ved baseline, hos dem med ændret mental status, hos dem med digital auskultation. -defineret lungesygdom, og om der er en differentieret behandlingsrespons efter alder.
  • For at bestemme, om interventionsarme har tilsvarende frekvenser af bivirkninger som kontrolarme.