CPAP Miglioramento della mortalità per polmonite nei bambini africani Trial (IMPACT)

Nonostante le lodevoli riduzioni dei tassi di mortalità infantile globale, la polmonite rimane la seconda causa di morte più frequente di bambini di età inferiore ai cinque anni in tutto il mondo. Quasi un milione di bambini sono morti di polmonite nel 2013, con più della metà di questi decessi in Africa. In Malawi, che ha un'alta prevalenza di malnutrizione e infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV), la polmonite è una delle principali cause di mortalità pediatrica. Nei pazienti con polmonite grave definita dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), la malnutrizione, l'infezione da HIV e l'ipossiemia sono i principali driver di esiti negativi. In una recente analisi degli esiti della polmonite infantile nel periodo 2001-2012 in Malawi, il tasso complessivo di mortalità è diminuito dal 15% al ​​4%, ad eccezione dei bambini con grave malnutrizione. Il tasso di mortalità per polmonite nei bambini malnutriti è rimasto elevato al 15% nonostante gli antibiotici e il maggiore accesso a interventi di supporto come l'ossigeno supplementare a basso flusso. Nei bambini del Malawi con infezione da HIV, la polmonite molto grave dell'OMS e la malnutrizione grave erano i più forti predittori di morte. La polmonite ipossiemica grave può essere comune nei bambini quanto i casi affetti da HIV o gravemente malnutriti e può anche avere una mortalità più elevata rispetto ai casi non affetti da HIV, non gravemente malnutriti senza grave ipossiemia. La ventilazione non invasiva, già abitualmente utilizzata nei paesi industrializzati, può fornire una soluzione terapeutica avanzata per alcune popolazioni di pazienti come i bambini con polmonite grave dell'OMS complicata da grave malnutrizione e/o infezione da HIV o esposizione o grave ipossiemia.

La pressione positiva continua delle vie aeree (bCPAP) non è invasiva ed è ampiamente utilizzata per l'insufficienza respiratoria neonatale pretermine nei paesi industrializzati. Insieme a un generatore di flusso, bCPAP utilizza una colonna d'acqua per fornire una pressione positiva continua a un bambino che respira spontaneamente. bCPAP è relativamente poco costoso e richiede poca esperienza tecnica rispetto alla ventilazione meccanica, ma l'esperienza di bCPAP in contesti poveri di risorse è limitata. Recentemente, piccoli studi hanno esplorato il suo utilizzo nei neonati prematuri in Malawi. Tuttavia, pochi studi ne hanno descritto l'uso nei neonati e nei bambini più grandi, nessuno dei quali includeva la mortalità come endpoint primario e si è concentrato in particolare sui principali driver di scarsi esiti di polmonite pediatrica nell'Africa meridionale, HIV, malnutrizione e ipossiemia.

I dati dei ricercatori che utilizzano bCPAP nei bambini del Malawi con polmonite grave suggeriscono la fattibilità per l'implementazione. I ricercatori hanno precedentemente riferito che l'utilizzo di un sistema bCPAP derivato da forniture disponibili localmente e relativamente poco costose ha mostrato risultati promettenti nella gestione dei bambini con infezione da HIV ospedalizzati con polmonite in Malawi. La serie di casi osservazionali degli investigatori delinea ulteriormente i risultati di 77 bambini del Malawi ricoverati presso una struttura di riferimento terziario con polmonite grave che sono stati trattati con bCPAP. Quasi la metà erano bambini infetti o esposti all'HIV o erano gravemente malnutriti. Sebbene la mortalità di questa serie di pazienti fosse del 50,0%, la bCPAP è stata avviata in questa coorte solo quando si è scoperto che i pazienti non avevano risposto al trattamento standard. I ricercatori hanno stimato che oltre il 75% di questi bambini sarebbe stato idoneo per la ventilazione meccanica. In questo studio proposto gli investigatori avvieranno bCPAP prima del ricovero prima del fallimento del trattamento. A differenza dei precedenti studi condotti negli ospedali di riferimento, i ricercatori eseguiranno questo studio a livello di ospedale distrettuale, dove l'80% dei casi di polmonite infantile ospedalizzati sono curati in Malawi.

Sebbene bCPAP sia relativamente poco costoso, l'espansione in paesi come il Malawi con un carico significativo di polmonite e un'elevata prevalenza di HIV richiederà risorse sostanziali per soddisfare le esigenze previste. Al fine di allocare in modo appropriato risorse preziose e fornire una guida clinica pratica per gli operatori sanitari che potrebbero utilizzare bCPAP, è fondamentale comprendere appieno l'utilità del trattamento bCPAP in questo contesto. A conoscenza dei ricercatori, nessun dato bCPAP che utilizza un gruppo di controllo con mortalità come esito primario è stato riportato in una popolazione di pazienti africani con epidemia di HIV generalizzata simile di età compresa tra 1 e 59 mesi. I dati generati da questa ricerca saranno inoltre fondamentali per la formulazione di studi futuri che potrebbero includere perfezionamenti bCPAP o esplorazione di altre modalità fattibili come la cannula nasale ad alto flusso o la pressione positiva delle vie aeree a due livelli. Pertanto, la metodologia più rigorosa qui proposta è giustificata e supportata dal Ministero della Salute del Malawi. Se bCPAP si dimostra una modalità di trattamento efficace per i bambini ricoverati in ospedale con polmonite grave dell'OMS, è una tecnologia semplice che potrebbe essere resa operativa per aiutare migliaia di bambini con polmonite pericolosa per la vita.

I ricercatori propongono di affrontare questa lacuna critica di prove conducendo uno studio randomizzato controllato che determini i risultati bCPAP, rispetto allo standard di cura attualmente raccomandato approvato dall'OMS e dal Ministero della Salute del Malawi, nei bambini ospedalizzati del Malawi con polmonite grave definita dall'OMS complicata da malnutrizione e/o infezione o esposizione all'HIV o grave ipossiemia.

FONDAMENTO LOGICO

Studi randomizzati di qualità che confrontano bCPAP rispetto a un gruppo di controllo standard di cura che include la terapia con ossigeno a basso flusso e che utilizzano un endpoint primario di mortalità non sono disponibili in contesti con risorse limitate, inclusi paesi ad alta prevalenza di HIV come il Malawi per bambini di età compresa tra 1 e 59 mesi età con polmonite grave. È necessario dimostrare un vantaggio in termini di mortalità con bCPAP per sostenere ulteriori investimenti e ampliare la bCPAP nella cura dei bambini malawiani più grandi di età compresa tra 1 e 59 mesi con polmonite grave dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) complicata da HIV e/o malnutrizione o grave ipossiemia .

IPOTESI E OBIETTIVI DI STUDIO

• Ipotesi di studio

I ricercatori ipotizzano che bCPAP, rispetto alle cure standard, ridurrà la mortalità dei bambini del Malawi con polmonite grave definita dall'OMS complicata da una grave comorbilità (infezione da HIV o esposizione a HIV e/o grave malnutrizione), o grave ipossiemia senza una grave comorbilità.

• Obiettivi dello studio

L'obiettivo generale di questo studio è fornire prove scientifiche che valutino l'efficacia del trattamento con bCPAP per la polmonite infantile grave dell'OMS per i bambini di età compresa tra 1 e 59 mesi in Malawi, Africa.

• Obiettivo primario 1

  • Determinare il tasso di mortalità per polmonite per il trattamento bCPAP, rispetto allo standard di cura, per i bambini con polmonite grave dell'OMS.

• Obiettivo primario 2

  • Determinare il tasso di mortalità per polmonite per il trattamento bCPAP, rispetto allo standard di cura, per i bambini con polmonite ipossiemica grave dell'OMS senza comorbilità (ovvero nessuna infezione da HIV, nessuna esposizione all'HIV, nessuna malnutrizione grave).

• Obiettivo primario 3

  • Determinare il tasso di mortalità per polmonite per il trattamento bCPAP, rispetto allo standard di cura, per i bambini con polmonite grave dell'OMS e comorbilità (ovvero infezione da HIV o esposizione a HIV e/o malnutrizione grave).

• Obiettivi secondari

  • Determinare il tasso di fallimento del trattamento della polmonite al giorno 14 per il trattamento bCPAP, rispetto allo standard di cura, per i bambini con infezione da HIV con polmonite grave dell'OMS.
  • Determinare il tasso di fallimento del trattamento della polmonite al giorno 14 per il trattamento bCPAP, rispetto allo standard di cura, per i bambini esposti all'HIV e non infetti con polmonite grave dell'OMS.
  • Determinare il tasso di fallimento del trattamento della polmonite al giorno 14 per il trattamento bCPAP, rispetto allo standard di cura, per i bambini gravemente malnutriti con polmonite grave dell'OMS.
  • Determinare il tasso di fallimento del trattamento della polmonite al giorno 14 per il trattamento bCPAP, rispetto allo standard di cura, per i bambini gravemente ipossiemici con polmonite grave dell'OMS.
  • Determina la percentuale di bambini vivi al giorno 30 di follow-up telefonico.
  • Indagare se ci possono essere risposte terapeutiche differenziali in alcune caratteristiche basali inclusi ma non limitati a bambini con anemia grave, in quelli che risultano positivi alla malaria, in quelli con respiro sibilante al basale, in quelli con stato mentale alterato, in quelli con auscultazione digitale malattia polmonare definita e se esiste una risposta al trattamento differenziale in base all'età.
  • Determinare se i bracci di intervento hanno tassi equivalenti di eventi avversi rispetto ai bracci di controllo.