CPAP Poprawa śmiertelności z powodu zapalenia płuc u afrykańskich dzieci (IMPACT)

Pomimo godnego pochwały spadku globalnych wskaźników śmiertelności wśród dzieci, zapalenie płuc pozostaje drugim najczęstszym zabójcą dzieci poniżej piątego roku życia na całym świecie. Prawie milion dzieci zmarło w 2013 roku na zapalenie płuc, z czego ponad połowa zmarła w Afryce. W Malawi, gdzie częstość występowania niedożywienia i zakażenia ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV) jest wysoka, zapalenie płuc jest główną przyczyną śmiertelności wśród dzieci. U pacjentów z ciężkim zapaleniem płuc zdefiniowanym przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), niedożywienie, zakażenie wirusem HIV i hipoksemia są głównymi czynnikami powodującymi słabe wyniki. W niedawnej analizie przypadków zapalenia płuc u dzieci w Malawi w latach 2001-2012 ogólny wskaźnik śmiertelności spadł z 15% do 4%, z wyjątkiem dzieci z poważnym niedożywieniem. Śmiertelność z powodu zapalenia płuc u niedożywionych dzieci pozostała podwyższona i wynosiła 15% pomimo antybiotyków i zwiększonego dostępu do interwencji wspomagających, takich jak suplementacja tlenem o niskim przepływie. U malawijskich dzieci z zakażeniem wirusem HIV najsilniejszymi predyktorami śmierci były bardzo ciężkie zapalenie płuc i ciężkie niedożywienie według WHO. Ciężkie hipoksemiczne zapalenie płuc może występować równie często u dzieci zakażonych wirusem HIV lub poważnie niedożywionych, a także może charakteryzować się wyższą śmiertelnością niż przypadki niezakażone wirusem HIV, niedożywione w stopniu umiarkowanym bez ciężkiej hipoksemii. Wentylacja nieinwazyjna, już rutynowo stosowana w krajach uprzemysłowionych, może stanowić zaawansowane rozwiązanie terapeutyczne dla niektórych populacji pacjentów, takich jak dzieci z ciężkim zapaleniem płuc według WHO powikłanym ciężkim niedożywieniem i/lub zakażeniem wirusem HIV lub ekspozycją na organizm lub ciężką hipoksemią.

Bąbelkowe ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (bCPAP) jest nieinwazyjne i jest szeroko stosowane w przypadku przedwczesnej niewydolności oddechowej noworodków w krajach uprzemysłowionych. Wraz z generatorem przepływu, bCPAP wykorzystuje słup wody do dostarczania ciągłego dodatniego ciśnienia spontanicznie oddychającemu dziecku. bCPAP jest stosunkowo niedrogi i wymaga niewielkiej wiedzy technicznej w porównaniu z wentylacją mechaniczną, ale doświadczenie bCPAP w warunkach ubogich w zasoby jest ograniczone. Niedawno w małych badaniach zbadano jego zastosowanie u wcześniaków w Malawi. Jednak niewiele badań opisywało jego stosowanie u starszych niemowląt i dzieci, z których żadne nie uwzględniało śmiertelności jako pierwszorzędowego punktu końcowego i nie skupiało się szczególnie na głównych przyczynach słabych wyników zapalenia płuc u dzieci w Afryce Południowej, HIV, niedożywieniu i hipoksemii.

Dane badaczy dotyczące stosowania bCPAP u malawijskich dzieci z ciężkim zapaleniem płuc sugerują wykonalność wdrożenia. Badacze wcześniej informowali, że stosowanie systemu bCPAP pochodzącego z lokalnie dostępnych, stosunkowo niedrogich materiałów okazało się obiecujące w leczeniu hospitalizowanych dzieci zakażonych wirusem HIV z zapaleniem płuc w Malawi. Seria przypadków obserwacyjnych badaczy dodatkowo przedstawia wyniki 77 dzieci z Malawi hospitalizowanych w placówce referencyjnej trzeciego stopnia z ciężkim zapaleniem płuc, które były leczone za pomocą bCPAP. Prawie połowa była niemowlętami zakażonymi lub narażonymi na HIV lub poważnie niedożywionymi. Chociaż śmiertelność w tej grupie pacjentów wynosiła 50,0%, bCPAP rozpoczęto w tej kohorcie tylko wtedy, gdy u pacjentów stwierdzono niepowodzenie standardowego leczenia. Badacze oszacowali, że ponad 75% tych dzieci kwalifikowałoby się do wentylacji mechanicznej. W tym proponowanym badaniu badacze będą rozpoczynać bCPAP na wcześniejszym etapie hospitalizacji, przed niepowodzeniem leczenia. W przeciwieństwie do poprzednich badań przeprowadzonych w szpitalach referencyjnych, badacze przeprowadzą to badanie na poziomie szpitala okręgowego, gdzie w Malawi leczy się 80% hospitalizowanych dzieci z zapaleniem płuc.

Chociaż bCPAP jest stosunkowo niedrogi, zwiększenie skali w krajach takich jak Malawi ze znacznym obciążeniem zapaleniem płuc i wysoką częstością występowania HIV będzie wymagało znacznych środków, aby sprostać oczekiwanym potrzebom. W celu odpowiedniego przydzielenia cennych zasobów i zapewnienia praktycznych wskazówek klinicznych świadczeniodawcom, którzy mogą korzystać z bCPAP, niezwykle ważne jest pełne zrozumienie użyteczności leczenia bCPAP w tej sytuacji. Zgodnie z wiedzą badaczy żadne dane bCPAP z wykorzystaniem grupy kontrolnej ze śmiertelnością jako głównym wynikiem nie zostały zgłoszone w podobnej uogólnionej epidemii HIV afrykańskiej populacji pacjentów w wieku od 1 do 59 miesięcy. Dane uzyskane z tych badań będą dodatkowo krytyczne dla sformułowania przyszłych badań, które mogą obejmować udoskonalenia bCPAP lub eksplorację innych wykonalnych metod, takich jak kaniula nosowa o wysokim przepływie lub dwupoziomowe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych. Dlatego zaproponowana tutaj bardziej rygorystyczna metodologia jest uzasadniona i wspierana przez Ministerstwo Zdrowia Malawi. Jeśli bCPAP okaże się skuteczną metodą leczenia dzieci hospitalizowanych z powodu ciężkiego zapalenia płuc według WHO, jest to prosta technologia, którą można zastosować, aby pomóc tysiącom dzieci z zagrażającym życiu zapaleniem płuc.

Badacze proponują uzupełnienie tej krytycznej luki w dowodach poprzez przeprowadzenie randomizowanego, kontrolowanego badania określającego wyniki bCPAP, w porównaniu z obecnie zalecanym standardem opieki zatwierdzonym przez WHO i Ministerstwo Zdrowia Malawi, u hospitalizowanych dzieci z Malawi z ciężkim zapaleniem płuc zdefiniowanym przez WHO powikłanym niedożywieniem i/lub zakażenia wirusem HIV lub narażenia lub ciężkiej hipoksemii.

RACJONALNE UZASADNIENIE

Jakościowe randomizowane badania porównujące bCPAP z grupą kontrolną standardowej opieki, która obejmuje tlenoterapię o niskich przepływach i wykorzystującą pierwszorzędowy punkt końcowy śmiertelności, nie są dostępne w warunkach o niskich zasobach, w tym w krajach o wysokim rozpowszechnieniu HIV, takich jak Malawi, dla dzieci w wieku od 1 do 59 miesięcy wieku z ciężkim zapaleniem płuc. Wykazanie korzyści związanych ze śmiertelnością dzięki bCPAP jest konieczne, aby wesprzeć dalsze inwestycje i zwiększyć skalę bCPAP w opiece nad starszymi dziećmi w Malawi w wieku od 1 do 59 miesięcy z ciężkim zapaleniem płuc Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) powikłanym HIV i/lub niedożywieniem lub ciężką hipoksemią .

HIPOTEZA BADANIA I CELE

• Hipotezy badawcze

Badacze postawili hipotezę, że bCPAP, w porównaniu ze standardową opieką, zmniejszy śmiertelność malawijskich dzieci z ciężkim zapaleniem płuc zdefiniowanym przez WHO powikłanym ciężką chorobą współistniejącą (zakażenie wirusem HIV lub ekspozycja na HIV i/lub ciężkie niedożywienie) lub ciężką hipoksemią bez ciężka choroba współistniejąca.

• Cele nauki

Ogólnym celem tego badania jest dostarczenie dowodów naukowych oceniających skuteczność leczenia bCPAP ciężkiego dziecięcego zapalenia płuc według WHO u dzieci w wieku 1-59 miesięcy w Malawi w Afryce.

• Główny cel 1

  • Określić śmiertelność z powodu zapalenia płuc w przypadku leczenia bCPAP w porównaniu ze standardową opieką u dzieci z ciężkim zapaleniem płuc według WHO.

• Główny cel 2

  • Określić śmiertelność z powodu zapalenia płuc w przypadku leczenia bCPAP, w porównaniu ze standardową opieką, dla dzieci z ciężkim hipoksemicznym zapaleniem płuc według WHO bez współistniejących chorób (tj. bez zakażenia wirusem HIV, bez narażenia na HIV, bez poważnego niedożywienia).

• Główny cel 3

  • Określić śmiertelność z powodu zapalenia płuc w przypadku leczenia bCPAP, w porównaniu ze standardową opieką, dla dzieci z ciężkim zapaleniem płuc według WHO i chorobami współistniejącymi (tj. zakażeniem wirusem HIV lub narażeniem na HIV i/lub ciężkim niedożywieniem).

• Cele drugorzędne

  • Określ wskaźnik niepowodzeń leczenia zapalenia płuc w 14. dniu leczenia bCPAP w porównaniu ze standardową opieką u dzieci zakażonych wirusem HIV z ciężkim zapaleniem płuc według WHO.
  • Określ wskaźnik niepowodzeń leczenia zapalenia płuc w 14. dniu leczenia bCPAP w porównaniu ze standardową opieką dla narażonych na HIV, niezakażonych dzieci z ciężkim zapaleniem płuc według WHO.
  • Określ odsetek niepowodzeń leczenia zapalenia płuc w 14. dniu leczenia bCPAP w porównaniu ze standardową opieką u ciężko niedożywionych dzieci z ciężkim zapaleniem płuc wg WHO.
  • Określ odsetek niepowodzeń leczenia zapalenia płuc w 14. dniu leczenia bCPAP w porównaniu ze standardową opieką u dzieci z ciężką hipoksemią i ciężkim zapaleniem płuc wg WHO.
  • Określ odsetek dzieci, które przeżyły w 30 dniu obserwacji telefonicznej.
  • Zbadanie, czy mogą występować zróżnicowane reakcje na leczenie w przypadku pewnych cech początkowych, w tym między innymi dzieci z ciężką niedokrwistością, dzieci z pozytywnym wynikiem testu na malarię, dzieci ze świszczącym oddechem na początku badania, osoby ze zmienionym stanem psychicznym, osoby z osłuchiwaniem palców -zdefiniowana choroba płuc i czy istnieje zróżnicowana odpowiedź na leczenie w zależności od wieku.
  • Aby określić, czy grupy interwencyjne mają takie same wskaźniki zdarzeń niepożądanych jak grupy kontrolne.