CPAP forbedrer dødelighet for lungebetennelse i afrikanske barn-prøve (IMPACT)

Til tross for prisverdige reduksjoner i den globale barnedødeligheten, er lungebetennelse fortsatt den nest hyppigste morderen av barn under fem år på verdensbasis. Nesten en million barn bukket under for lungebetennelse i 2013, med mer enn halvparten av disse dødsfallene i Afrika. I Malawi, som har en høy forekomst av underernæring og infeksjon med humant immunsviktvirus (HIV), er lungebetennelse en viktig årsak til pediatrisk dødelighet. Hos pasienter med definert av Verdens helseorganisasjon (WHO) er alvorlig lungebetennelse, underernæring, HIV-infeksjon og hypoksemi de viktigste årsakene til dårlige resultater. I en fersk analyse av lungebetennelsesutfall hos barn i Malawi fra 2001-2012 sank den totale dødsraten fra 15 % til 4 % bortsett fra hos barn med alvorlig underernæring. Lungebetennelsesdødeligheten hos underernærte barn forble forhøyet på 15 % til tross for antibiotika og økt tilgang til støttende intervensjoner som lavflytende oksygentilskudd. Hos malawiske barn med HIV-infeksjon var WHO svært alvorlig lungebetennelse og alvorlig underernæring de sterkeste prediktorene for død. Alvorlig hypoksemisk lungebetennelse kan være like vanlig hos barn som HIV-rammede eller alvorlig underernærte tilfeller, og kan også ha høyere dødelighet enn ikke HIV-påvirkede, ikke-alvorlig underernærte tilfeller uten alvorlig hypoksemi. Ikke-invasiv ventilasjon, som allerede brukes rutinemessig i industrialiserte land, kan gi en avansert behandlingsløsning for visse pasientpopulasjoner som barn med WHO alvorlig lungebetennelse komplisert av alvorlig underernæring og/eller HIV-infeksjon eller -eksponering eller alvorlig hypoksemi.

Boble-kontinuerlig positivt luftveistrykk (bCPAP) er ikke-invasiv og er mye brukt for prematur neonatal respirasjonssvikt i industrialiserte land. Sammen med en strømningsgenerator bruker bCPAP en vannsøyle for å levere kontinuerlig positivt trykk til et spontant pustende barn. bCPAP er relativt rimelig og krever lite teknisk kompetanse sammenlignet med mekanisk ventilasjon, men det er begrenset erfaring med bCPAP i ressurssvake omgivelser. Nylig har små studier utforsket bruken hos premature nyfødte i Malawi. Imidlertid har få studier beskrevet bruken av det hos eldre spedbarn og barn, hvorav ingen inkluderte dødelighet som et primært endepunkt og spesielt fokusert på de viktigste årsakene til dårlige utfall av pediatrisk lungebetennelse i det sørlige Afrika, HIV, underernæring og hypoksemi.

Etterforskernes data ved bruk av bCPAP hos malawiske barn med alvorlig lungebetennelse antyder gjennomførbarhet for implementering. Etterforskerne har tidligere rapportert at bruk av et bCPAP-system avledet fra lokalt tilgjengelige, relativt rimelige forsyninger har vist lovende i behandlingen av sykehusinnlagte HIV-infiserte barn med lungebetennelse i Malawi. Etterforskernes observasjonsserie skisserer ytterligere resultatene av 77 malawiske barn innlagt på et tertiært henvisningshjem med alvorlig lungebetennelse som ble behandlet med bCPAP. Nesten halvparten var spedbarn enten smittet eller utsatt for HIV eller var alvorlig underernært. Selv om dødeligheten til denne serien av pasienter var 50,0 %, ble bCPAP initiert i denne kohorten bare når det ble funnet at pasienter sviktet standardbehandling. Etterforskerne estimerte at mer enn 75 % av disse barna ville ha vært kvalifisert for mekanisk ventilasjon. I denne foreslåtte studien vil etterforskerne starte bCPAP tidligere i sykehusinnleggelsen før behandlingssvikt. I motsetning til tidligere studier utført ved henvisningssykehus, vil etterforskerne utføre denne studien på distriktssykehusnivå der 80 % av sykehusinnlagte lungebetennelsestilfeller hos barn tas hånd om i Malawi.

Selv om bCPAP er relativt billig, vil oppskalering i land som Malawi med betydelig lungebetennelsesbyrde og høy HIV-prevalens kreve betydelige ressurser for å møte forventede behov. For å tildele verdifulle ressurser på riktig måte og gi praktisk klinisk veiledning til helsepersonell som kan bruke bCPAP, er det avgjørende å fullt ut forstå nytten av bCPAP-behandling i denne innstillingen. Så vidt etterforskerne vet, har ingen bCPAP-data ved bruk av en kontrollgruppe med dødelighet som primærresultat rapportert i en lignende generalisert HIV-epidemi afrikansk pasientpopulasjon i alderen 1-59 måneder. Data generert fra denne forskningen vil i tillegg være kritiske for å formulere fremtidige studier som kan inkludere bCPAP-forbedring eller utforskning av andre mulige modaliteter som høystrøms nesekanyle eller bi-nivå positivt luftveistrykk. Derfor er den strengere metoden som foreslås her berettiget og støttet av Malawis helsedepartement. Hvis bCPAP viser seg å være en effektiv behandlingsmodalitet for barn innlagt på sykehus med alvorlig lungebetennelse fra WHO, er det en enkel teknologi som kan operasjonaliseres for å hjelpe tusenvis av barn med livstruende lungebetennelse.

Etterforskerne foreslår å adressere dette kritiske bevisgapet ved å gjennomføre en randomisert kontrollert studie som bestemmer bCPAP-utfall, sammenlignet med den anbefalte standarden for omsorg godkjent av WHO og Malawis helsedepartement, hos innlagte malawiske barn med WHO-definert alvorlig lungebetennelse komplisert av underernæring. og/eller HIV-infeksjon eller -eksponering, eller alvorlig hypoksemi.

RASIONAL

Randomiserte kvalitetsstudier som sammenligner bCPAP versus en standard-of-care kontrollgruppe som inkluderer lavstrøms oksygenbehandling og bruk av et primært endepunkt for dødelighet, er ikke tilgjengelige i lavressursmiljøer, inkludert høyprevalens HIV-land som Malawi for barn 1-59 måneder med alder med alvorlig lungebetennelse. Å demonstrere en dødelighetsfordel med bCPAP er nødvendig for å støtte ytterligere investering og oppskalering av bCPAP i omsorgen for eldre malawiske barn i alderen 1–59 måneder med alvorlig lungebetennelse fra Verdens helseorganisasjon (WHO) komplisert av HIV og/eller underernæring, eller alvorlig hypoksemi .

STUDIEHYPOTESE OG MÅL

• Studer hypoteser

Etterforskerne antar at bCPAP, sammenlignet med standardbehandling, vil redusere dødeligheten av malawiske barn med WHO-definert alvorlig lungebetennelse komplisert av en alvorlig komorbiditet (HIV-infeksjon eller HIV-eksponering og/eller alvorlig underernæring), eller alvorlig hypoksemi uten en alvorlig komorbiditet.

• Studiemål

Det overordnede målet med denne studien er å gi vitenskapelig bevis for å vurdere effektiviteten av behandling med bCPAP for WHOs alvorlig barnelungebetennelse for barn i alderen 1-59 måneder i Malawi, Afrika.

• Primært mål 1

  • Bestem lungebetennelsesdødeligheten for bCPAP-behandling, sammenlignet med standardbehandling, for barn med WHO alvorlig lungebetennelse.

• Primært mål 2

  • Bestem lungebetennelsesdødeligheten for bCPAP-behandling, sammenlignet med standardbehandling, for barn med WHO alvorlig hypoksemisk lungebetennelse uten komorbiditet (dvs. ingen HIV-infeksjon, ingen HIV-eksponering, ingen alvorlig underernæring).

• Primært mål 3

  • Bestem lungebetennelsesdødeligheten for bCPAP-behandling, sammenlignet med standardbehandling, for barn med WHO alvorlig lungebetennelse og komorbiditet (dvs. HIV-infeksjon eller HIV-eksponering og/eller alvorlig underernæring).

• Sekundære mål

  • Bestem pneumoni dag 14 behandlingssviktfrekvens for bCPAP-behandling, sammenlignet med standardbehandling, for HIV-infiserte barn med WHO alvorlig lungebetennelse.
  • Bestem pneumoni dag 14 behandlingssviktfrekvens for bCPAP-behandling, sammenlignet med standardbehandling, for HIV-eksponerte, uinfiserte barn med WHO alvorlig lungebetennelse.
  • Bestem pneumoni dag 14 behandlingssviktfrekvens for bCPAP-behandling, sammenlignet med standardbehandling, for alvorlig underernærte barn med WHO alvorlig lungebetennelse.
  • Bestem pneumoni dag 14 behandlingssviktfrekvens for bCPAP-behandling, sammenlignet med standardbehandling, for alvorlig hypoksemiske barn med alvorlig lungebetennelse fra WHO.
  • Bestem andelen barn i live ved dag 30 telefonoppfølging.
  • For å undersøke om det kan være differensielle behandlingsresponser i visse grunnlinjekarakteristikker, inkludert men ikke begrenset til barn med alvorlig anemi, hos de som tester positivt for malaria, hos de med hvesing ved baseline, hos de med endret mental status, hos de med digital auskultasjon. -definert lungesykdom, og om det er en forskjellsbehandlingsrespons etter alder.
  • For å avgjøre om intervensjonsarmer har tilsvarende frekvenser av uønskede hendelser som kontrollarmer.