Prueba de CPAP para mejorar la mortalidad por neumonía en niños africanos (IMPACT)

A pesar de las loables reducciones en las tasas mundiales de mortalidad infantil, la neumonía sigue siendo la segunda causa de muerte más frecuente entre los niños menores de cinco años en todo el mundo. Casi un millón de niños sucumbieron a la neumonía en 2013, con más de la mitad de estas muertes en África. En Malawi, que tiene una alta prevalencia de desnutrición e infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), la neumonía es una de las principales causas de mortalidad pediátrica. En pacientes con neumonía grave definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la desnutrición, la infección por VIH y la hipoxemia son los principales impulsores de los malos resultados. En un análisis reciente de los resultados de la neumonía infantil entre 2001 y 2012 en Malawi, la tasa general de letalidad disminuyó del 15 % al 4 %, excepto en los niños con desnutrición grave. La tasa de mortalidad por neumonía en niños desnutridos se mantuvo elevada en un 15 % a pesar de los antibióticos y un mayor acceso a intervenciones de apoyo como oxígeno suplementario de bajo flujo. En los niños de Malawi con infección por el VIH, la neumonía muy grave y la desnutrición grave de la OMS fueron los predictores más fuertes de muerte. La neumonía hipoxémica grave puede ser tan común en los niños como los casos afectados por el VIH o los casos gravemente desnutridos, y también puede tener una mortalidad más alta que los casos no afectados por el VIH, no gravemente desnutridos y sin hipoxemia grave. La ventilación no invasiva, que ya se utiliza de forma rutinaria en los países industrializados, puede proporcionar una solución de tratamiento avanzada para determinadas poblaciones de pacientes, como los niños con neumonía grave de la OMS complicada con desnutrición grave y/o infección o exposición al VIH o hipoxemia grave.

La presión positiva continua de burbujas en las vías respiratorias (bCPAP) no es invasiva y se usa ampliamente para la insuficiencia respiratoria neonatal pretérmino en países industrializados. Junto con un generador de flujo, bCPAP utiliza una columna de agua para administrar presión positiva continua a un niño que respira espontáneamente. bCPAP es relativamente económico y requiere poca experiencia técnica en comparación con la ventilación mecánica, pero hay experiencia limitada de bCPAP en entornos de escasos recursos. Recientemente, pequeños estudios han explorado su uso en recién nacidos prematuros en Malawi. Sin embargo, pocos estudios han descrito su uso en lactantes mayores y niños, ninguno de los cuales incluyó la mortalidad como criterio principal de valoración y se centró especialmente en los principales impulsores de los malos resultados de la neumonía pediátrica en el sur de África, el VIH, la desnutrición y la hipoxemia.

Los datos de los investigadores que utilizan bCPAP en niños de Malawi con neumonía grave sugieren la viabilidad de su implementación. Los investigadores informaron anteriormente que el uso de un sistema bCPAP derivado de suministros relativamente económicos disponibles localmente se ha mostrado prometedor en el manejo de niños infectados por el VIH hospitalizados con neumonía en Malawi. La serie de casos de observación de los investigadores delinea aún más los resultados de 77 niños de Malawi hospitalizados en un centro de referencia terciario con neumonía grave que fueron tratados con bCPAP. Casi la mitad eran bebés infectados o expuestos al VIH o estaban severamente desnutridos. Aunque la mortalidad de esta serie de pacientes fue del 50,0 %, se inició bCPAP en esta cohorte solo cuando se descubrió que los pacientes no estaban respondiendo al tratamiento estándar. Los investigadores calcularon que más del 75 % de estos niños habrían sido elegibles para ventilación mecánica. En este estudio propuesto, los investigadores iniciarán bCPAP más temprano en la hospitalización antes del fracaso del tratamiento. A diferencia de estudios anteriores realizados en hospitales de referencia, los investigadores realizarán este estudio a nivel de hospital de distrito, donde se atiende el 80 % de los casos de neumonía infantil hospitalizados en Malawi.

Aunque bCPAP es relativamente económico, la ampliación en países como Malawi con una carga significativa de neumonía y una alta prevalencia del VIH requerirá recursos sustanciales para satisfacer las necesidades esperadas. Con el fin de asignar de manera adecuada los valiosos recursos y proporcionar una guía clínica práctica para los proveedores de atención médica que pueden usar bCPAP, es fundamental comprender completamente la utilidad del tratamiento con bCPAP en este entorno. Según el conocimiento de los investigadores, no se han notificado datos de bCPAP utilizando un grupo de control con mortalidad como resultado primario en una población de pacientes africanos con una epidemia generalizada de VIH similar de 1 a 59 meses de edad. Los datos generados a partir de esta investigación serán además críticos para formular estudios futuros que pueden incluir refinamientos de bCPAP o la exploración de otras modalidades factibles como la cánula nasal de alto flujo o la presión positiva en las vías respiratorias de dos niveles. Por lo tanto, la metodología más rigurosa propuesta aquí está garantizada y respaldada por el Ministerio de Salud de Malawi. Si bCPAP demuestra ser una modalidad de tratamiento eficaz para los niños hospitalizados con neumonía grave de la OMS, es una tecnología simple que podría ponerse en funcionamiento para ayudar a miles de niños con neumonía potencialmente mortal.

Los investigadores proponen abordar esta brecha de evidencia crítica mediante la realización de un estudio controlado aleatorio que determine los resultados de bCPAP, en comparación con el estándar de atención actualmente recomendado respaldado por la OMS y el Ministerio de Salud de Malawi, en niños hospitalizados de Malawi con neumonía grave complicada por desnutrición definida por la OMS. y/o infección o exposición al VIH, o hipoxemia grave.

RAZÓN FUNDAMENTAL

Los estudios aleatorizados de calidad que comparan bCPAP versus un grupo de control de atención estándar que incluye oxigenoterapia de bajo flujo y utiliza un punto final primario de mortalidad no están disponibles en entornos de bajos recursos, incluidos países con alta prevalencia de VIH como Malawi para niños de 1 a 59 meses de edad. edad con neumonía severa. Es necesario demostrar un beneficio de mortalidad con bCPAP para respaldar una mayor inversión y ampliar la bCPAP en el cuidado de niños mayores de Malawi de 1 a 59 meses de edad con neumonía grave de la Organización Mundial de la Salud (OMS) complicada por VIH y/o desnutrición, o hipoxemia grave .

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO

• Hipótesis de estudio

Los investigadores plantean la hipótesis de que bCPAP, en comparación con la atención estándar, reducirá la mortalidad de los niños de Malawi con neumonía grave definida por la OMS complicada por una comorbilidad grave (infección por VIH o exposición al VIH y/o desnutrición grave), o hipoxemia grave sin una comorbilidad grave.

• Objetivos del estudio

El objetivo general de este estudio es proporcionar evidencia científica que evalúe la efectividad del tratamiento con bCPAP para la neumonía infantil grave de la OMS para niños de 1 a 59 meses de edad en Malawi, África.

• Objetivo principal 1

  • Determinar la tasa de mortalidad por neumonía para el tratamiento con bCPAP, en comparación con el estándar de atención, para niños con neumonía grave de la OMS.

• Objetivo principal 2

  • Determinar la tasa de mortalidad por neumonía para el tratamiento con bCPAP, en comparación con el estándar de atención, para niños con neumonía hipoxémica grave de la OMS sin comorbilidad (es decir, sin infección por VIH, sin exposición al VIH, sin desnutrición grave).

• Objetivo principal 3

  • Determinar la tasa de mortalidad por neumonía para el tratamiento con bCPAP, en comparación con el estándar de atención, para niños con neumonía grave y comorbilidad de la OMS (es decir, infección por VIH o exposición al VIH y/o desnutrición grave).

• Objetivos secundarios

  • Determinar la tasa de fracaso del tratamiento de la neumonía el día 14 para el tratamiento con bCPAP, en comparación con el estándar de atención, para niños infectados por el VIH con neumonía grave de la OMS.
  • Determinar la tasa de fracaso del tratamiento de la neumonía el día 14 para el tratamiento con bCPAP, en comparación con el estándar de atención, para niños no infectados expuestos al VIH con neumonía grave de la OMS.
  • Determinar la tasa de fracaso del tratamiento de la neumonía el día 14 para el tratamiento con bCPAP, en comparación con el estándar de atención, para niños gravemente desnutridos con neumonía grave de la OMS.
  • Determinar la tasa de fracaso del tratamiento de la neumonía el día 14 para el tratamiento con bCPAP, en comparación con el estándar de atención, para niños gravemente hipoxémicos con neumonía grave de la OMS.
  • Determinar la proporción de niños vivos en el día 30 de seguimiento telefónico.
  • Para investigar si puede haber respuestas de tratamiento diferenciales en ciertas características iniciales, incluidos, entre otros, niños con anemia grave, en aquellos con resultados positivos para malaria, en aquellos con sibilancias al inicio, en aquellos con estado mental alterado, en aquellos con auscultación digital -enfermedad pulmonar definida, y si existe una respuesta diferencial al tratamiento según la edad.
  • Determinar si los brazos de intervención tienen tasas de eventos adversos equivalentes a las de los brazos de control.