CPAP, улучшающий смертность от пневмонии у африканских детей (IMPACT)

Несмотря на похвальное снижение глобальных показателей детской смертности, пневмония остается второй по частоте причиной смерти детей в возрасте до пяти лет во всем мире. В 2013 году от пневмонии умерло почти миллион детей, причем более половины этих смертей приходится на Африку. В Малави, где широко распространены недоедание и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), пневмония является основной причиной детской смертности. У пациентов с тяжелой пневмонией, определенной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), недоедание, ВИЧ-инфекция и гипоксемия являются основными причинами неблагоприятных исходов. В недавнем анализе исходов детской пневмонии в 2001-2012 гг. в Малави общий уровень летальности снизился с 15% до 4%, за исключением детей с тяжелым недоеданием. Уровень смертности от пневмонии у детей с недоеданием оставался повышенным на уровне 15%, несмотря на антибиотики и расширение доступа к поддерживающим вмешательствам, таким как дополнительный кислород с низким потоком. У малавийских детей с ВИЧ-инфекцией самыми сильными предикторами смерти были очень тяжелая пневмония по классификации ВОЗ и тяжелое недоедание. Тяжелая гипоксическая пневмония может быть такой же распространенной среди детей, как и у ВИЧ-инфицированных или с тяжелым истощением, а также может иметь более высокую смертность, чем у не инфицированных ВИЧ, с нетяжелым истощением без тяжелой гипоксемии. Неинвазивная вентиляция легких, уже рутинно используемая в промышленно развитых странах, может стать передовым решением для лечения некоторых групп пациентов, таких как дети с тяжелой пневмонией по классификации ВОЗ, осложненной тяжелой недостаточностью питания и/или ВИЧ-инфекцией, или воздействием, или тяжелой гипоксемией.

Пузырьковое постоянное положительное давление в дыхательных путях (bCPAP) является неинвазивным и широко используется при дыхательной недостаточности недоношенных новорожденных в промышленно развитых странах. Наряду с генератором потока, bCPAP использует водяной столб для создания постоянного положительного давления для спонтанно дышащего ребенка. bCPAP относительно недорог и не требует особых технических знаний по сравнению с механической вентиляцией, но опыт применения bCPAP в условиях ограниченных ресурсов ограничен. Недавно в небольших исследованиях изучалось его использование у недоношенных новорожденных в Малави. Тем не менее, несколько исследований описали его использование у младенцев и детей более старшего возраста, ни одно из которых не включало смертность в качестве первичной конечной точки и не было специально сосредоточено на основных причинах неблагоприятных исходов педиатрической пневмонии в Южной Африке, ВИЧ, недоедании и гипоксемии.

Данные исследователей, использующих bCPAP у малавийских детей с тяжелой пневмонией, предполагают возможность его внедрения. Исследователи ранее сообщали, что использование системы bCPAP, полученной из местных относительно недорогих расходных материалов, показало себя многообещающим в лечении госпитализированных ВИЧ-инфицированных детей с пневмонией в Малави. В серии обсервационных случаев, проведенных исследователями, дополнительно описаны результаты лечения 77 малавийских детей, госпитализированных в специализированное лечебное учреждение третичного уровня с тяжелой пневмонией, которых лечили с помощью bCPAP. Почти половина из них были младенцами либо инфицированными, либо контактировавшими с ВИЧ, либо страдавшими от серьезного недоедания. Хотя смертность в этой группе пациентов составила 50,0%, bCPAP в этой когорте был начат только тогда, когда было установлено, что стандартное лечение неэффективно. Исследователи подсчитали, что более 75% этих детей имели бы право на искусственную вентиляцию легких. В этом предлагаемом исследовании исследователи будут начинать bCPAP на более ранней стадии госпитализации, до того, как лечение окажется неэффективным. В отличие от предыдущих исследований, проводившихся в специализированных больницах, исследователи будут проводить это исследование на уровне районных больниц, где в Малави оказывается помощь 80% госпитализированных детей с пневмонией.

Хотя bCPAP является относительно недорогим, его расширение в таких странах, как Малави, со значительным бременем пневмонии и высокой распространенностью ВИЧ, потребует значительных ресурсов для удовлетворения ожидаемых потребностей. Чтобы надлежащим образом распределить ценные ресурсы и предоставить практическое клиническое руководство для медицинских работников, которые могут использовать bCPAP, крайне важно полностью понять полезность лечения bCPAP в этих условиях. Насколько известно исследователям, данные bCPAP с использованием контрольной группы со смертностью в качестве основного результата не сообщались в аналогичной генерализованной эпидемии ВИЧ-инфекции среди африканских пациентов в возрасте от 1 до 59 месяцев. Данные, полученные в результате этого исследования, будут иметь решающее значение для разработки будущих исследований, которые могут включать усовершенствования bCPAP или изучение других возможных методов, таких как назальные канюли с высоким потоком или двухуровневое положительное давление в дыхательных путях. Таким образом, предложенная здесь более строгая методология оправдана и поддерживается Министерством здравоохранения Малави. Если bCPAP окажется эффективным методом лечения детей, госпитализированных с тяжелой пневмонией ВОЗ, это будет простая технология, которая может помочь тысячам детей с опасной для жизни пневмонией.

Исследователи предлагают заполнить этот критический пробел в доказательствах путем проведения рандомизированного контролируемого исследования, определяющего результаты bCPAP по сравнению с рекомендуемым в настоящее время стандартом лечения, одобренным ВОЗ и Министерством здравоохранения Малави, у госпитализированных малавийских детей с тяжелой пневмонией, определенной ВОЗ, осложненной недоеданием. и/или ВИЧ-инфекция или -воздействие, или тяжелая гипоксемия.

ОБОСНОВАНИЕ

Качественные рандомизированные исследования, сравнивающие bCPAP со стандартной контрольной группой, включающей низкопотоковую оксигенотерапию и использующие первичную конечную точку смертности, недоступны в условиях ограниченных ресурсов, включая страны с высокой распространенностью ВИЧ, такие как Малави, для детей в возрасте 1–59 месяцев. возраст с тяжелой пневмонией. Демонстрация преимущества bCPAP в плане смертности необходима для поддержки дальнейших инвестиций и расширения масштабов bCPAP при лечении малавийских детей старшего возраста в возрасте 1–59 месяцев с тяжелой пневмонией, осложненной ВИЧ и/или недоеданием, или тяжелой гипоксемией по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). .

ГИПОТЕЗА И ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Изучение гипотез

Исследователи предполагают, что bCPAP, по сравнению со стандартной терапией, снизит смертность малавийских детей с тяжелой пневмонией по определению ВОЗ, осложненной тяжелой сопутствующей патологией (ВИЧ-инфекцией или контактом с ВИЧ и/или тяжелым недоеданием), или тяжелой гипоксемией без тяжелое сопутствующее заболевание.

• Цели исследования

Широкая цель этого исследования состоит в том, чтобы предоставить научные данные, оценивающие эффективность лечения с помощью bCPAP тяжелой детской пневмонии ВОЗ у детей в возрасте от 1 до 59 месяцев в Малави, Африка.

• Основная цель 1

  • Определить уровень смертности от пневмонии для лечения bCPAP по сравнению со стандартом лечения для детей с тяжелой пневмонией ВОЗ.

• Основная цель 2

  • Определить уровень смертности от пневмонии для лечения bCPAP по сравнению со стандартом лечения для детей с тяжелой гипоксической пневмонией по классификации ВОЗ без сопутствующей патологии (т. е. без ВИЧ-инфекции, без контакта с ВИЧ, без тяжелой недостаточности питания).

• Основная цель 3

  • Определить уровень смертности от пневмонии для лечения bCPAP по сравнению со стандартом лечения для детей с тяжелой пневмонией ВОЗ и сопутствующей патологией (например, ВИЧ-инфекцией или контактом с ВИЧ и/или тяжелым недоеданием).

• Второстепенные цели

  • Определите частоту неэффективности лечения пневмонии на 14-й день лечения bCPAP по сравнению со стандартным лечением для ВИЧ-инфицированных детей с тяжелой пневмонией по классификации ВОЗ.
  • Определите частоту неэффективности лечения пневмонии на 14-й день лечения bCPAP по сравнению со стандартом лечения для неинфицированных детей, подвергшихся воздействию ВИЧ, с тяжелой пневмонией по классификации ВОЗ.
  • Определите частоту неэффективности лечения пневмонии на 14-й день лечения bCPAP по сравнению со стандартом лечения для детей с тяжелой формой истощения с тяжелой пневмонией по классификации ВОЗ.
  • Определите частоту неэффективности лечения пневмонии на 14-й день лечения bCPAP по сравнению со стандартным лечением у детей с тяжелой гипоксемией и тяжелой пневмонией по классификации ВОЗ.
  • Определите долю детей, живущих на 30-й день наблюдения по телефону.
  • Изучить, могут ли быть разные реакции на лечение при определенных исходных характеристиках, включая, помимо прочего, детей с тяжелой анемией, у детей с положительным результатом теста на малярию, у детей с хрипами на исходном уровне, у детей с измененным психическим статусом, у детей с пальцевой аускультацией. - определенное заболевание легких, и существует ли дифференцированный ответ на лечение в зависимости от возраста.
  • Определить, имеют ли группы вмешательства такую ​​же частоту нежелательных явлений, как и контрольные группы.