CPAP-Studie zur Verbesserung der Mortalität bei Lungenentzündung bei afrikanischen Kindern (IMPACT)

Trotz lobenswerter Rückgänge bei der weltweiten Kindersterblichkeit bleibt Lungenentzündung weltweit die zweithäufigste Todesursache bei Kindern unter fünf Jahren. Im Jahr 2013 starben fast eine Million Kinder an einer Lungenentzündung, mehr als die Hälfte davon in Afrika. In Malawi, wo Unterernährung und HIV-Infektionen (Human Immunodeficiency Virus) häufig vorkommen, ist Lungenentzündung eine der Hauptursachen für die Kindersterblichkeit. Bei Patienten mit einer von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) definierten schweren Lungenentzündung sind Unterernährung, HIV-Infektion und Hypoxämie die Hauptursachen für schlechte Ergebnisse. In einer aktuellen Analyse der Folgen von Lungenentzündungen bei Kindern in Malawi im Zeitraum 2001–2012 sank die Gesamtsterblichkeitsrate von 15 % auf 4 %, außer bei Kindern mit schwerer Unterernährung. Die Lungenentzündungssterblichkeitsrate bei unterernährten Kindern blieb trotz Antibiotika und verbessertem Zugang zu unterstützenden Maßnahmen wie zusätzlicher Sauerstoffzufuhr mit geringem Durchfluss mit 15 % erhöht. Bei malawischen Kindern mit HIV-Infektion waren laut WHO eine sehr schwere Lungenentzündung und schwere Unterernährung die stärksten Prädiktoren für den Tod. Eine schwere hypoxämische Pneumonie kann bei Kindern genauso häufig auftreten wie bei HIV-infizierten oder stark unterernährten Fällen und kann auch eine höhere Sterblichkeit aufweisen als bei nicht HIV-infizierten, nicht schwer unterernährten Fällen ohne schwere Hypoxämie. Nicht-invasive Beatmung, die in Industrieländern bereits routinemäßig eingesetzt wird, kann eine fortschrittliche Behandlungslösung für bestimmte Patientengruppen darstellen, beispielsweise für Kinder mit schwerer WHO-Lungenentzündung, die durch schwere Unterernährung und/oder HIV-Infektion oder -Exposition oder schwere Hypoxämie kompliziert wird.

Der blasenkontinuierliche positive Atemwegsdruck (bCPAP) ist nicht-invasiv und wird in Industrieländern häufig bei Atemversagen bei Frühgeborenen eingesetzt. Zusammen mit einem Strömungsgenerator nutzt bCPAP eine Wassersäule, um einem spontan atmenden Kind kontinuierlichen Überdruck zuzuführen. bCPAP ist relativ kostengünstig und erfordert im Vergleich zur mechanischen Beatmung wenig technisches Fachwissen, es liegen jedoch nur begrenzte Erfahrungen mit bCPAP in ressourcenarmen Umgebungen vor. Kürzlich wurde in kleinen Studien der Einsatz bei Frühgeborenen in Malawi untersucht. Allerdings wurde in nur wenigen Studien der Einsatz bei älteren Säuglingen und Kindern beschrieben. Keine dieser Studien berücksichtigte die Mortalität als primären Endpunkt und konzentrierte sich insbesondere auf die Hauptursachen für schlechte Ergebnisse bei pädiatrischer Lungenentzündung im südlichen Afrika: HIV, Unterernährung und Hypoxämie.

Die Daten der Forscher, die bCPAP bei malawischen Kindern mit schwerer Lungenentzündung verwenden, legen nahe, dass eine Umsetzung machbar ist. Die Forscher haben zuvor berichtet, dass die Verwendung eines bCPAP-Systems, das aus lokal verfügbaren, relativ kostengünstigen Vorräten stammt, sich bei der Behandlung von hospitalisierten HIV-infizierten Kindern mit Lungenentzündung in Malawi als vielversprechend erwiesen hat. Die Beobachtungsfallserie der Forscher beschreibt die Ergebnisse von 77 malawischen Kindern, die mit schwerer Lungenentzündung in einer tertiären Überweisungseinrichtung hospitalisiert und mit bCPAP behandelt wurden, weiter. Fast die Hälfte waren Säuglinge, die entweder HIV-infiziert oder HIV-positiv waren oder stark unterernährt waren. Obwohl die Sterblichkeit dieser Patientengruppe 50,0 % betrug, wurde bCPAP in dieser Kohorte nur dann eingeleitet, wenn festgestellt wurde, dass die Standardbehandlung bei den Patienten versagte. Die Forscher schätzten, dass mehr als 75 % dieser Kinder für eine mechanische Beatmung in Frage gekommen wären. In dieser vorgeschlagenen Studie werden die Forscher früher im Krankenhausaufenthalt mit bCPAP beginnen, bevor die Behandlung fehlschlägt. Im Gegensatz zu früheren Studien, die in Überweisungskrankenhäusern durchgeführt wurden, werden die Forscher diese Studie auf Bezirkskrankenhausebene durchführen, wo 80 % der Fälle von hospitalisierter Lungenentzündung bei Kindern in Malawi behandelt werden.

Obwohl bCPAP relativ kostengünstig ist, wird die Ausweitung in Ländern wie Malawi mit erheblicher Lungenentzündungslast und hoher HIV-Prävalenz erhebliche Ressourcen erfordern, um den erwarteten Bedarf zu decken. Um wertvolle Ressourcen angemessen zuzuteilen und Gesundheitsdienstleistern, die bCPAP verwenden könnten, praktische klinische Leitlinien bereitzustellen, ist es von größter Bedeutung, den Nutzen der bCPAP-Behandlung in diesem Umfeld vollständig zu verstehen. Nach Kenntnis der Forscher wurden keine bCPAP-Daten unter Verwendung einer Kontrollgruppe mit Mortalität als primärem Endpunkt in einer ähnlich verallgemeinerten afrikanischen Patientenpopulation mit HIV-Epidemie im Alter von 1 bis 59 Monaten gemeldet. Die aus dieser Forschung gewonnenen Daten werden außerdem von entscheidender Bedeutung für die Formulierung zukünftiger Studien sein, die bCPAP-Verfeinerungen oder die Erforschung anderer möglicher Modalitäten wie High-Flow-Nasenkanülen oder bi-level positiver Atemwegsdruck umfassen können. Daher ist die hier vorgeschlagene strengere Methodik gerechtfertigt und wird vom malawischen Gesundheitsministerium unterstützt. Wenn sich bCPAP als wirksame Behandlungsmethode für Kinder erweist, die mit einer schweren Lungenentzündung der WHO ins Krankenhaus eingeliefert werden, handelt es sich um eine einfache Technologie, die eingesetzt werden könnte, um Tausenden von Kindern mit lebensbedrohlicher Lungenentzündung zu helfen.

Die Forscher schlagen vor, diese kritische Evidenzlücke zu schließen, indem sie eine randomisierte kontrollierte Studie durchführen, in der die bCPAP-Ergebnisse im Vergleich zum derzeit empfohlenen Pflegestandard ermittelt werden, der von der WHO und dem malawischen Gesundheitsministerium gebilligt wird, bei hospitalisierten malawischen Kindern mit einer von der WHO definierten schweren Lungenentzündung, die durch Unterernährung kompliziert wird und/oder HIV-Infektion oder -Exposition oder schwere Hypoxämie.

BEGRÜNDUNG

Hochwertige randomisierte Studien zum Vergleich von bCPAP mit einer Standardkontrollgruppe, die Low-Flow-Sauerstofftherapie umfasst und einen primären Endpunkt der Mortalität verwendet, sind in ressourcenarmen Umgebungen, einschließlich Ländern mit hoher HIV-Prävalenz wie Malawi, für Kinder im Alter von 1 bis 59 Monaten nicht verfügbar Alter mit schwerer Lungenentzündung. Der Nachweis eines Sterblichkeitsvorteils durch bCPAP ist erforderlich, um weitere Investitionen und den Ausbau von bCPAP in der Betreuung älterer malawischer Kinder im Alter von 1 bis 59 Monaten zu unterstützen, die an einer schweren Lungenentzündung der Weltgesundheitsorganisation (WHO), die durch HIV und/oder Unterernährung kompliziert ist, oder an schwerer Hypoxämie leiden .

STUDIENHYPOTHESE UND ZIELE

• Studieren Sie Hypothesen

Die Forscher gehen davon aus, dass bCPAP im Vergleich zur Standardversorgung die Sterblichkeit malawischer Kinder mit einer von der WHO definierten schweren Lungenentzündung, die durch eine schwere Komorbidität (HIV-Infektion oder HIV-Exposition und/oder schwere Unterernährung) oder schwere Hypoxämie ohne Komorbidität kompliziert wird, senken wird eine schwere Komorbidität.

• Lernziele

Das allgemeine Ziel dieser Studie besteht darin, wissenschaftliche Erkenntnisse zur Bewertung der Wirksamkeit der Behandlung mit bCPAP bei schwerer Lungenentzündung im Kindesalter gemäß der WHO bei Kindern im Alter von 1 bis 59 Monaten in Malawi, Afrika, zu liefern.

• Hauptziel 1

  • Bestimmen Sie die Lungenentzündungssterblichkeitsrate für die bCPAP-Behandlung im Vergleich zur Standardbehandlung bei Kindern mit schwerer WHO-Lungenentzündung.

• Hauptziel 2

  • Bestimmen Sie die Lungenentzündungssterblichkeitsrate für die bCPAP-Behandlung im Vergleich zur Standardversorgung für Kinder mit schwerer hypoxämischer WHO-Pneumonie ohne Komorbidität (d. h. keine HIV-Infektion, keine HIV-Exposition, keine schwere Unterernährung).

• Hauptziel 3

  • Bestimmen Sie die Lungenentzündungssterblichkeitsrate für die bCPAP-Behandlung im Vergleich zur Standardbehandlung bei Kindern mit schwerer WHO-Lungenentzündung und Komorbidität (d. h. HIV-Infektion oder HIV-Exposition und/oder schwerer Unterernährung).

• Sekundäre Ziele

  • Bestimmen Sie die Behandlungsversagensrate bei Lungenentzündung am 14. Tag der bCPAP-Behandlung im Vergleich zur Standardbehandlung für HIV-infizierte Kinder mit schwerer WHO-Lungenentzündung.
  • Bestimmen Sie die Behandlungsversagensrate bei Lungenentzündung am 14. Tag der bCPAP-Behandlung im Vergleich zur Standardbehandlung für HIV-exponierte, nicht infizierte Kinder mit schwerer WHO-Lungenentzündung.
  • Bestimmen Sie die Behandlungsversagensrate bei Lungenentzündung am 14. Tag der bCPAP-Behandlung im Vergleich zur Standardbehandlung für stark unterernährte Kinder mit schwerer WHO-Lungenentzündung.
  • Bestimmen Sie die Behandlungsversagensrate bei Lungenentzündung am 14. Tag der bCPAP-Behandlung im Vergleich zur Standardbehandlung für stark hypoxämische Kinder mit schwerer WHO-Lungenentzündung.
  • Bestimmen Sie den Anteil der Kinder, die am 30. Tag noch am Telefon sind.
  • Es sollte untersucht werden, ob es bei bestimmten Ausgangsmerkmalen zu unterschiedlichen Behandlungsreaktionen kommen kann, unter anderem bei Kindern mit schwerer Anämie, bei Kindern, die positiv auf Malaria getestet wurden, bei Kindern mit Keuchen zu Studienbeginn, bei Kindern mit verändertem Geisteszustand und bei Kindern mit digitaler Auskultation -definierte Lungenerkrankung und ob es je nach Alter ein unterschiedliches Ansprechen auf die Behandlung gibt.
  • Um festzustellen, ob Interventionsarme die gleichen Raten unerwünschter Ereignisse aufweisen wie Kontrollarme.