CPAP Melhorando a Mortalidade por Pneumonia em Crianças Africanas (IMPACT)

Apesar das reduções louváveis ​​nas taxas globais de mortalidade infantil, a pneumonia continua sendo a segunda causa mais frequente de morte de crianças menores de cinco anos em todo o mundo. Quase um milhão de crianças sucumbiram à pneumonia em 2013, com mais da metade dessas mortes na África. No Malawi, que tem uma alta prevalência de desnutrição e infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), a pneumonia é uma das principais causas de mortalidade pediátrica. Em pacientes com pneumonia grave definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS), desnutrição, infecção por HIV e hipoxemia são os principais fatores de maus resultados. Em uma análise recente dos resultados de pneumonia infantil em 2001-2012 em Malawi, a taxa geral de casos fatais diminuiu de 15% para 4%, exceto em crianças com desnutrição grave. A taxa de mortalidade por pneumonia em crianças desnutridas permaneceu elevada em 15%, apesar dos antibióticos e do aumento do acesso a intervenções de suporte, como oxigênio suplementar de baixo fluxo. Em crianças do Malawi com infecção por HIV, pneumonia muito grave da OMS e desnutrição grave foram os preditores mais fortes de morte. A pneumonia hipoxêmica grave pode ser tão comum em crianças quanto os casos de desnutrição grave ou afetados pelo HIV, e também pode ter maior mortalidade do que os casos de desnutrição não grave e não afetados pelo HIV sem hipoxemia grave. A ventilação não invasiva, já usada rotineiramente em países industrializados, pode fornecer uma solução de tratamento avançado para certas populações de pacientes, como crianças com pneumonia grave da OMS complicada por desnutrição grave e/ou infecção ou exposição ao HIV ou hipoxemia grave.

Bolha de pressão positiva contínua nas vias aéreas (bCPAP) não é invasiva e é amplamente utilizada para insuficiência respiratória neonatal pré-termo em países industrializados. Juntamente com um gerador de fluxo, o bCPAP usa uma coluna de água para fornecer pressão positiva contínua a uma criança com respiração espontânea. O bCPAP é relativamente barato e requer pouco conhecimento técnico em comparação com a ventilação mecânica, mas a experiência com o bCPAP é limitada em locais com poucos recursos. Recentemente, pequenos estudos exploraram seu uso em neonatos prematuros no Malawi. No entanto, poucos estudos descreveram seu uso em lactentes e crianças mais velhas, nenhum dos quais incluiu a mortalidade como um desfecho primário e se concentrou especialmente nos principais fatores de resultados ruins de pneumonia pediátrica no sul da África, HIV, desnutrição e hipoxemia.

Os dados dos investigadores usando bCPAP em crianças do Malawi com pneumonia grave sugerem viabilidade para implementação. Os investigadores relataram anteriormente que o uso de um sistema bCPAP derivado de suprimentos relativamente baratos disponíveis localmente mostrou-se promissor no tratamento de crianças infectadas por HIV hospitalizadas com pneumonia em Malawi. A série de casos observacionais dos investigadores delineia ainda mais os resultados de 77 crianças do Malawi hospitalizadas em uma unidade de referência terciária com pneumonia grave que foram tratadas com bCPAP. Quase metade eram crianças infectadas ou expostas ao HIV ou estavam gravemente desnutridas. Embora a mortalidade dessa série de pacientes tenha sido de 50,0%, o bCPAP foi iniciado nessa coorte apenas quando os pacientes falharam no tratamento padrão. Os investigadores estimaram que mais de 75% dessas crianças seriam elegíveis para ventilação mecânica. Neste estudo proposto, os investigadores iniciarão o bCPAP mais cedo na hospitalização antes da falha do tratamento. Ao contrário de estudos anteriores conduzidos em hospitais de referência, os investigadores realizarão este estudo no hospital distrital, onde 80% dos casos de pneumonia infantil hospitalizada são atendidos em Malawi.

Embora o bCPAP seja relativamente barato, a ampliação em países como Malawi, com carga significativa de pneumonia e alta prevalência de HIV, exigirá recursos substanciais para atender às necessidades esperadas. A fim de alocar recursos preciosos adequadamente e fornecer orientação clínica prática para profissionais de saúde que podem usar bCPAP, é fundamental entender completamente a utilidade do tratamento com bCPAP nesse cenário. Para o conhecimento dos investigadores, nenhum dado de bCPAP usando um grupo de controle com mortalidade como desfecho primário foi relatado em uma população de pacientes africanos de epidemia de HIV generalizada semelhante de 1 a 59 meses de idade. Os dados gerados a partir desta pesquisa também serão críticos para a formulação de estudos futuros que podem incluir refinamentos de bCPAP ou exploração de outras modalidades viáveis, como cânula nasal de alto fluxo ou pressão positiva nas vias aéreas em dois níveis. Portanto, a metodologia mais rigorosa proposta aqui é garantida e apoiada pelo Ministério da Saúde do Malawi. Se o bCPAP provar ser uma modalidade de tratamento eficaz para crianças hospitalizadas com pneumonia grave da OMS, é uma tecnologia simples que pode ser operacionalizada para ajudar milhares de crianças com pneumonia com risco de vida.

Os investigadores propõem abordar essa lacuna crítica de evidências conduzindo um estudo randomizado controlado determinando os resultados do bCPAP, em comparação com o padrão de tratamento atualmente recomendado endossado pela OMS e pelo Ministério da Saúde do Malawi, em crianças hospitalizadas do Malawi com pneumonia grave definida pela OMS complicada por desnutrição e/ou infecção ou exposição ao HIV, ou hipoxemia grave.

FUNDAMENTAÇÃO

Estudos randomizados de qualidade comparando bCPAP versus um grupo de controle padrão de atendimento que inclui terapia de oxigênio de baixo fluxo e usando um desfecho primário de mortalidade não estão disponíveis em locais de poucos recursos, incluindo países de alta prevalência de HIV, como Malawi, para crianças de 1 a 59 meses de idade. idade com pneumonia grave. Demonstrar um benefício de mortalidade com bCPAP é necessário para apoiar mais investimentos e ampliar o bCPAP no cuidado de crianças mais velhas do Malawi de 1 a 59 meses de idade com pneumonia grave da Organização Mundial da Saúde (OMS) complicada por HIV e/ou desnutrição ou hipoxemia grave .

HIPÓTESE E OBJETIVOS DO ESTUDO

• Hipóteses de estudo

Os investigadores levantam a hipótese de que o bCPAP, em comparação com o tratamento padrão, reduzirá a mortalidade de crianças do Malawi com pneumonia grave definida pela OMS complicada por uma comorbidade grave (infecção por HIV ou exposição ao HIV e/ou desnutrição grave) ou hipoxemia grave sem uma comorbidade grave.

• Objetivos do estudo

O objetivo geral deste estudo é fornecer evidências científicas avaliando a eficácia do tratamento com bCPAP para pneumonia infantil grave da OMS para crianças de 1 a 59 meses de idade no Malawi, na África.

• Objetivo Primário 1

  • Determinar a taxa de mortalidade por pneumonia para o tratamento com bCPAP, em comparação com o tratamento padrão, para crianças com pneumonia grave da OMS.

• Objetivo Primário 2

  • Determinar a taxa de mortalidade por pneumonia para o tratamento com bCPAP, em comparação com o tratamento padrão, para crianças com pneumonia hipoxêmica grave da OMS sem comorbidade (ou seja, sem infecção por HIV, sem exposição ao HIV, sem desnutrição grave).

• Objetivo Primário 3

  • Determinar a taxa de mortalidade por pneumonia para o tratamento com bCPAP, em comparação com o tratamento padrão, para crianças com pneumonia grave da OMS e comorbidade (ou seja, infecção por HIV ou exposição ao HIV e/ou desnutrição grave).

• Objetivos Secundários

  • Determine a taxa de falha do tratamento de pneumonia no dia 14 para o tratamento com bCPAP, em comparação com o tratamento padrão, para crianças infectadas pelo HIV com pneumonia grave da OMS.
  • Determine a taxa de falha do tratamento de pneumonia no dia 14 para o tratamento com bCPAP, em comparação com o padrão de atendimento, para crianças não infectadas expostas ao HIV com pneumonia grave da OMS.
  • Determine a taxa de falha do tratamento de pneumonia no dia 14 para o tratamento com bCPAP, em comparação com o tratamento padrão, para crianças gravemente desnutridas com pneumonia grave da OMS.
  • Determine a taxa de falha do tratamento de pneumonia no dia 14 para o tratamento com bCPAP, em comparação com o tratamento padrão, para crianças gravemente hipoxêmicas com pneumonia grave da OMS.
  • Determine a proporção de crianças vivas no dia 30 de acompanhamento por telefone.
  • Investigar se pode haver respostas diferenciadas ao tratamento em certas características iniciais, incluindo, entre outras, crianças com anemia grave, naqueles com teste positivo para malária, naqueles com sibilância no início do estudo, naqueles com estado mental alterado, naqueles com ausculta digital -doença pulmonar definida e se há uma resposta diferenciada ao tratamento por idade.
  • Determinar se os braços de intervenção têm taxas equivalentes de eventos adversos aos braços de controle.