Essai CPAP améliorant la mortalité pour la pneumonie chez les enfants africains (IMPACT)

Malgré des réductions louables des taux mondiaux de mortalité infantile, la pneumonie reste la deuxième cause de décès d'enfants de moins de cinq ans dans le monde. Près d'un million d'enfants ont succombé à une pneumonie en 2013, dont plus de la moitié en Afrique. Au Malawi, où la prévalence de la malnutrition et de l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est élevée, la pneumonie est une cause majeure de mortalité pédiatrique. Chez les patients atteints de pneumonie grave définie par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), la malnutrition, l'infection par le VIH et l'hypoxémie sont les principaux facteurs de mauvais résultats. Dans une analyse récente des résultats de la pneumonie infantile de 2001 à 2012 au Malawi, le taux global de létalité est passé de 15 % à 4 %, sauf chez les enfants souffrant de malnutrition sévère. Le taux de mortalité par pneumonie chez les enfants malnutris est resté élevé à 15 % malgré les antibiotiques et un accès accru à des interventions de soutien comme l'oxygène supplémentaire à faible débit. Chez les enfants malawites infectés par le VIH, la pneumonie très sévère et la malnutrition sévère de l'OMS étaient les meilleurs prédicteurs de décès. La pneumonie hypoxémique sévère peut être aussi fréquente chez les enfants que les cas infectés par le VIH ou sévèrement malnutris, et peut également avoir une mortalité plus élevée que les cas non infectés par le VIH, non sévèrement malnutris sans hypoxémie sévère. La ventilation non invasive, déjà couramment utilisée dans les pays industrialisés, peut fournir une solution de traitement avancée pour certaines populations de patients telles que les enfants atteints de pneumonie sévère de l'OMS compliquée de malnutrition sévère et/ou d'infection ou d'exposition au VIH ou d'hypoxémie sévère.

La pression positive continue à bulles (bCPAP) est non invasive et est largement utilisée pour l'insuffisance respiratoire néonatale prématurée dans les pays industrialisés. En plus d'un générateur de débit, la bCPAP utilise une colonne d'eau pour fournir une pression positive continue à un enfant qui respire spontanément. La bCPAP est relativement peu coûteuse et nécessite peu d'expertise technique par rapport à la ventilation mécanique, mais l'expérience de la bCPAP dans les milieux pauvres en ressources est limitée. Récemment, de petites études ont exploré son utilisation chez les nouveau-nés prématurés au Malawi. Cependant, peu d'études ont décrit son utilisation chez les nourrissons et les enfants plus âgés, dont aucune n'incluait la mortalité comme critère d'évaluation principal et se concentrait spécialement sur les principaux facteurs de mauvais résultats de la pneumonie pédiatrique en Afrique australe, le VIH, la malnutrition et l'hypoxémie.

Les données des enquêteurs utilisant la bCPAP chez les enfants malawites atteints de pneumonie sévère suggèrent la faisabilité de la mise en œuvre. Les enquêteurs ont précédemment signalé que l'utilisation d'un système bCPAP dérivé de fournitures disponibles localement et relativement peu coûteuses s'est révélée prometteuse dans la prise en charge des enfants hospitalisés infectés par le VIH et atteints de pneumonie au Malawi. La série de cas d'observation des enquêteurs décrit plus en détail les résultats de 77 enfants malawiens hospitalisés dans un établissement de référence tertiaire souffrant de pneumonie grave et traités par bCPAP. Près de la moitié étaient des nourrissons infectés ou exposés au VIH ou souffraient de malnutrition sévère. Bien que la mortalité de cette série de patients ait été de 50,0 %, la bCPAP n'a été initiée dans cette cohorte que lorsqu'il a été constaté que les patients échouaient au traitement standard. Les enquêteurs ont estimé que plus de 75 % de ces enfants auraient été éligibles à la ventilation mécanique. Dans cette étude proposée, les chercheurs initieront la bCPAP plus tôt dans l'hospitalisation avant l'échec du traitement. Contrairement aux études précédentes menées dans les hôpitaux de référence, les enquêteurs réaliseront cette étude au niveau de l'hôpital de district où 80 % des cas de pneumonie infantile hospitalisés sont pris en charge au Malawi.

Bien que la bCPAP soit relativement peu coûteuse, la mise à l'échelle dans des pays comme le Malawi où le fardeau de la pneumonie est important et la prévalence élevée du VIH nécessitera des ressources substantielles pour répondre aux besoins attendus. Afin d'allouer de manière appropriée des ressources précieuses et de fournir des conseils cliniques pratiques aux prestataires de soins de santé susceptibles d'utiliser la bCPAP, il est primordial de bien comprendre l'utilité du traitement bCPAP dans ce contexte. À la connaissance des enquêteurs, aucune donnée bCPAP utilisant un groupe témoin avec la mortalité comme résultat principal n'a été signalée dans une population de patients africains d'épidémie de VIH généralisée similaire âgée de 1 à 59 mois. Les données générées par cette recherche seront en outre essentielles pour la formulation d'études futures pouvant inclure des améliorations de la bCPAP ou l'exploration d'autres modalités réalisables telles que la canule nasale à haut débit ou la pression positive des voies respiratoires à deux niveaux. Par conséquent, la méthodologie plus rigoureuse proposée ici est justifiée et soutenue par le ministère de la Santé du Malawi. Si la bCPAP s'avère une modalité de traitement efficace pour les enfants hospitalisés pour une pneumonie grave de l'OMS, il s'agit d'une technologie simple qui pourrait être opérationnalisée pour aider des milliers d'enfants atteints d'une pneumonie potentiellement mortelle.

Les enquêteurs proposent de combler cette lacune critique en matière de preuves en menant une étude contrôlée randomisée déterminant les résultats de la bCPAP, par rapport à la norme de soins actuellement recommandée et approuvée par l'OMS et le ministère de la Santé du Malawi, chez les enfants malawiens hospitalisés atteints de pneumonie sévère compliquée par la malnutrition définie par l'OMS. et/ou infection ou exposition au VIH, ou hypoxémie sévère.

RAISONNEMENT

Des études randomisées de qualité comparant la bCPAP à un groupe témoin standard de soins comprenant une oxygénothérapie à faible débit et utilisant un critère principal de mortalité ne sont pas disponibles dans les milieux à faibles ressources, y compris les pays à forte prévalence de VIH comme le Malawi pour les enfants de 1 à 59 mois. âge avec une pneumonie sévère. La démonstration d'un avantage en termes de mortalité avec la bCPAP est nécessaire pour soutenir de nouveaux investissements et l'intensification de la bCPAP dans la prise en charge des enfants malawites plus âgés âgés de 1 à 59 mois atteints de pneumonie grave de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) compliquée par le VIH et/ou la malnutrition, ou une hypoxémie grave .

HYPOTHÈSES ET OBJECTIFS DE L'ÉTUDE

• Hypothèses d'étude

Les enquêteurs émettent l'hypothèse que la bCPAP, par rapport aux soins standard, réduira la mortalité des enfants malawites atteints de pneumonie sévère définie par l'OMS compliquée par une comorbidité sévère (infection à VIH ou exposition au VIH et/ou malnutrition sévère), ou une hypoxémie sévère sans une comorbidité sévère.

• Objectifs de l'étude

L'objectif général de cette étude est de fournir des preuves scientifiques évaluant l'efficacité du traitement par bCPAP pour la pneumonie infantile sévère de l'OMS chez les enfants de 1 à 59 mois au Malawi, en Afrique.

• Objectif principal 1

  • Déterminer le taux de mortalité par pneumonie pour le traitement bCPAP, par rapport à la norme de soins, pour les enfants atteints de pneumonie grave de l'OMS.

• Objectif principal 2

  • Déterminer le taux de mortalité par pneumonie pour le traitement bCPAP, par rapport à la norme de soins, pour les enfants atteints de pneumonie hypoxémique sévère de l'OMS sans comorbidité (c'est-à-dire, pas d'infection par le VIH, pas d'exposition au VIH, pas de malnutrition sévère).

• Objectif principal 3

  • Déterminer le taux de mortalité par pneumonie pour le traitement bCPAP, par rapport à la norme de soins, pour les enfants atteints de pneumonie grave de l'OMS et de comorbidité (c'est-à-dire, infection par le VIH ou exposition au VIH et/ou malnutrition sévère).

• Objectifs secondaires

  • Déterminer le taux d'échec du traitement de la pneumonie au jour 14 pour le traitement bCPAP, par rapport à la norme de soins, pour les enfants infectés par le VIH atteints de pneumonie grave de l'OMS.
  • Déterminer le taux d'échec du traitement de la pneumonie au jour 14 pour le traitement bCPAP, par rapport à la norme de soins, pour les enfants exposés au VIH et non infectés atteints de pneumonie grave de l'OMS.
  • Déterminer le taux d'échec du traitement de la pneumonie au jour 14 pour le traitement bCPAP, par rapport à la norme de soins, pour les enfants sévèrement malnutris atteints de pneumonie sévère de l'OMS.
  • Déterminer le taux d'échec du traitement de la pneumonie au jour 14 pour le traitement bCPAP, par rapport à la norme de soins, pour les enfants gravement hypoxémiques atteints de pneumonie grave de l'OMS.
  • Déterminer la proportion d'enfants vivants au jour 30 du suivi téléphonique.
  • Étudier s'il peut y avoir des réponses différentielles au traitement dans certaines caractéristiques de base, y compris, mais sans s'y limiter, les enfants atteints d'anémie sévère, chez ceux dont le test de dépistage du paludisme est positif, chez ceux qui ont une respiration sifflante au départ, chez ceux dont l'état mental est altéré, chez ceux qui ont subi une auscultation numérique -maladie pulmonaire définie, et s'il existe une réponse différentielle au traitement selon l'âge.
  • Déterminer si les bras d'intervention ont des taux d'événements indésirables équivalents à ceux des bras de contrôle.