CPAP verbetert de mortaliteit voor longontsteking in een onderzoek naar Afrikaanse kinderen (IMPACT)

Ondanks prijzenswaardige verlagingen van de wereldwijde kindersterfte, blijft longontsteking wereldwijd de op een na meest voorkomende doodsoorzaak bij kinderen jonger dan vijf jaar. Bijna een miljoen kinderen bezweken aan longontsteking in 2013, waarvan meer dan de helft in Afrika. In Malawi, waar ondervoeding en HIV-infectie (Human Immunodeficiency Virus) veel voorkomen, is longontsteking een belangrijke doodsoorzaak bij kinderen. Bij patiënten met door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) gedefinieerde ernstige longontsteking zijn ondervoeding, HIV-infectie en hypoxemie de belangrijkste oorzaken van slechte resultaten. In een recente analyse van de uitkomsten van kinderpneumonie in 2001-2012 in Malawi daalde het totale sterftecijfer van 15% naar 4%, behalve bij kinderen met ernstige ondervoeding. Het sterftecijfer door longontsteking bij ondervoede kinderen bleef verhoogd met 15% ondanks antibiotica en verbeterde toegang tot ondersteunende interventies zoals aanvullende zuurstof met een laag debiet. Bij Malawische kinderen met hiv-infectie waren volgens de WHO zeer ernstige longontsteking en ernstige ondervoeding de sterkste voorspellers van overlijden. Ernstige hypoxemische pneumonie kan bij kinderen net zo vaak voorkomen als bij HIV-geïnfecteerde of ernstig ondervoede gevallen, en kan ook een hogere mortaliteit hebben dan niet-HIV-getroffen, niet-ernstig ondervoede gevallen zonder ernstige hypoxemie. Niet-invasieve beademing, die al routinematig wordt gebruikt in geïndustrialiseerde landen, kan een geavanceerde behandelingsoplossing bieden voor bepaalde patiëntenpopulaties, zoals kinderen met ernstige longontsteking van de WHO, gecompliceerd door ernstige ondervoeding en/of HIV-infectie of -blootstelling of ernstige hypoxemie.

Bubble continuous positive airway pressure (bCPAP) is niet-invasief en wordt veel gebruikt voor premature neonatale respiratoire insufficiëntie in geïndustrialiseerde landen. Samen met een stroomgenerator gebruikt bCPAP een waterkolom om continue positieve druk toe te dienen aan een spontaan ademend kind. bCPAP is relatief goedkoop en vereist weinig technische expertise in vergelijking met mechanische ventilatie, maar er is beperkte ervaring met bCPAP in omgevingen met weinig middelen. Onlangs hebben kleine studies het gebruik ervan bij premature neonaten in Malawi onderzocht. Er zijn echter maar weinig onderzoeken die het gebruik ervan bij oudere baby's en kinderen hebben beschreven, waarbij geen van de studies sterfte als primair eindpunt omvatte en speciaal gericht was op de belangrijkste oorzaken van slechte pneumonie bij kinderen in zuidelijk Afrika, hiv, ondervoeding en hypoxemie.

De gegevens van de onderzoekers over het gebruik van bCPAP bij Malawische kinderen met ernstige longontsteking suggereren haalbaarheid voor implementatie. De onderzoekers hebben eerder gemeld dat het gebruik van een bCPAP-systeem dat is afgeleid van lokaal beschikbare, relatief goedkope voorraden, veelbelovend is gebleken bij de behandeling van met hiv geïnfecteerde kinderen met longontsteking in het ziekenhuis in Malawi. De observationele casusreeks van de onderzoekers schetst verder de resultaten van 77 Malawische kinderen die in het ziekenhuis waren opgenomen in een tertiaire verwijzingsfaciliteit met ernstige longontsteking en die werden behandeld met bCPAP. Bijna de helft waren baby's die besmet waren met of blootgesteld waren aan hiv of ernstig ondervoed waren. Hoewel de mortaliteit van deze reeks patiënten 50,0% bedroeg, werd bCPAP in dit cohort alleen gestart wanneer bleek dat patiënten niet voldeden aan de standaardbehandeling. De onderzoekers schatten dat meer dan 75% van deze kinderen in aanmerking zou zijn gekomen voor mechanische beademing. In deze voorgestelde studie zullen de onderzoekers bCPAP eerder in de ziekenhuisopname starten voordat de behandeling faalt. In tegenstelling tot eerdere onderzoeken die zijn uitgevoerd in verwijzende ziekenhuizen, zullen de onderzoekers deze studie uitvoeren op het niveau van het districtsziekenhuis, waar 80% van de gevallen van longontsteking bij kinderen in Malawi wordt verzorgd.

Hoewel bCPAP relatief goedkoop is, zal opschaling in landen als Malawi met een aanzienlijke longontsteking en een hoge hiv-prevalentie aanzienlijke middelen vergen om aan de verwachte behoeften te voldoen. Om kostbare middelen op de juiste manier toe te wijzen en praktische klinische begeleiding te bieden aan zorgverleners die bCPAP kunnen gebruiken, is het van het grootste belang om het nut van bCPAP-behandeling in deze setting volledig te begrijpen. Voor zover de onderzoekers weten, zijn er geen bCPAP-gegevens met gebruikmaking van een controlegroep met mortaliteit als primaire uitkomst gerapporteerd in een vergelijkbare gegeneraliseerde HIV-epidemie Afrikaanse patiëntenpopulatie van 1-59 maanden oud. Gegevens die uit dit onderzoek worden gegenereerd, zullen bovendien van cruciaal belang zijn voor het formuleren van toekomstige studies die bCPAP-verfijningen of verkenning van andere mogelijke modaliteiten kunnen omvatten, zoals high-flow neuscanule of bi-level positieve luchtwegdruk. Daarom wordt de hier voorgestelde meer rigoureuze methodologie gerechtvaardigd en ondersteund door het Ministerie van Volksgezondheid van Malawi. Als bCPAP een effectieve behandelingsmodaliteit blijkt te zijn voor kinderen die in het ziekenhuis zijn opgenomen met een ernstige longontsteking van de WHO, dan is het een eenvoudige technologie die geoperationaliseerd zou kunnen worden om duizenden kinderen met levensbedreigende longontsteking te helpen.

De onderzoekers stellen voor om deze kritieke leemte in het bewijs aan te pakken door een gerandomiseerde, gecontroleerde studie uit te voeren om bCPAP-uitkomsten te bepalen, vergeleken met de momenteel aanbevolen zorgstandaard die wordt onderschreven door de WHO en het Malawische ministerie van Volksgezondheid, bij in het ziekenhuis opgenomen Malawische kinderen met door de WHO gedefinieerde ernstige longontsteking gecompliceerd door ondervoeding. en/of HIV-infectie of -blootstelling, of ernstige hypoxemie.

BEOORDELING

Gerandomiseerde kwaliteitsonderzoeken waarin bCPAP wordt vergeleken met een controlegroep volgens de standaardzorg die zuurstoftherapie met een laag debiet omvat en waarbij een primair eindpunt van mortaliteit wordt gebruikt, zijn niet beschikbaar in omgevingen met weinig middelen, waaronder landen met een hoge prevalentie van hiv, zoals Malawi voor kinderen van 1 tot 59 maanden. leeftijd met ernstige longontsteking. Het aantonen van een mortaliteitsvoordeel met bCPAP is nodig ter ondersteuning van verdere investeringen en opschaling van bCPAP in de zorg voor oudere Malawische kinderen van 1-59 maanden oud met ernstige longontsteking van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) gecompliceerd door HIV en/of ondervoeding, of ernstige hypoxemie .

STUDIE HYPOTHESE EN DOELSTELLINGEN

• Bestudeer hypothesen

De onderzoekers veronderstellen dat bCPAP, in vergelijking met standaardzorg, de mortaliteit van Malawische kinderen met door de WHO gedefinieerde ernstige longontsteking, gecompliceerd door een ernstige comorbiditeit (HIV-infectie of HIV-blootstelling en/of ernstige ondervoeding), of ernstige hypoxemie zonder een ernstige comorbiditeit.

• Studiedoelen

Het brede doel van deze studie is om wetenschappelijk bewijs te leveren ter beoordeling van de effectiviteit van behandeling met bCPAP voor ernstige longontsteking bij kinderen van 1-59 maanden oud in Malawi, Afrika, bij de WHO.

• Primaire doelstelling 1

  • Bepaal het sterftecijfer voor pneumonie voor bCPAP-behandeling, vergeleken met de standaardzorg, voor kinderen met ernstige pneumonie van de WHO.

• Primaire doelstelling 2

  • Bepaal het sterftecijfer voor pneumonie voor bCPAP-behandeling, in vergelijking met de standaardzorg, voor kinderen met WHO ernstige hypoxemische pneumonie zonder comorbiditeit (d.w.z. geen HIV-infectie, geen blootstelling aan HIV, geen ernstige ondervoeding).

• Primaire doelstelling 3

  • Bepaal het sterftecijfer voor pneumonie voor bCPAP-behandeling, vergeleken met de standaardzorg, voor kinderen met ernstige pneumonie en comorbiditeit van de WHO (d.w.z. HIV-infectie of HIV-blootstelling en/of ernstige ondervoeding).

• Secundaire doelstellingen

  • Bepaal het faalpercentage van de behandeling met pneumonie op dag 14 voor bCPAP-behandeling, in vergelijking met de standaardbehandeling, voor HIV-geïnfecteerde kinderen met ernstige longontsteking van de WHO.
  • Bepaal het percentage mislukte behandelingen voor pneumonie op dag 14 voor bCPAP-behandeling, vergeleken met de standaardbehandeling, voor aan hiv blootgestelde, niet-geïnfecteerde kinderen met ernstige longontsteking van de WHO.
  • Bepaal het percentage mislukte behandelingen voor pneumonie op dag 14 voor bCPAP-behandeling, vergeleken met de standaardbehandeling, voor ernstig ondervoede kinderen met ernstige pneumonie van de WHO.
  • Bepaal het percentage mislukte behandelingen voor pneumonie op dag 14 voor bCPAP-behandeling, vergeleken met de standaardbehandeling, voor ernstig hypoxemische kinderen met ernstige pneumonie van de WHO.
  • Bepaal het aantal kinderen dat in leven is op dag 30 van de telefonische follow-up.
  • Om te onderzoeken of er mogelijk verschillende behandelingsreacties zijn bij bepaalde uitgangskenmerken, waaronder maar niet beperkt tot kinderen met ernstige bloedarmoede, bij degenen die positief testen op malaria, bij degenen met piepende ademhaling bij aanvang, bij degenen met een veranderde mentale toestand, bij degenen met digitale auscultatie -gedefinieerde longziekte, en of er een differentiële behandelingsrespons is naar leeftijd.
  • Om te bepalen of interventiearmen evenveel bijwerkingen hebben als controlearmen.