CPAP parantaa kuolleisuutta keuhkokuumeeseen afrikkalaisten lasten kokeessa (IMPACT)

Huolimatta lapsikuolleisuuden kiitettävistä laskuista, keuhkokuume on edelleen toiseksi yleisin alle viisivuotiaiden lasten tappaja maailmanlaajuisesti. Lähes miljoona lasta kuoli keuhkokuumeeseen vuonna 2013, ja yli puolet näistä kuolemista Afrikassa. Malawissa, jossa aliravitsemus ja ihmisen immuunikatovirus (HIV) -infektio on suuri, keuhkokuume on lasten kuolleisuuden tärkein syy. Potilailla, joilla on Maailman terveysjärjestön (WHO) määrittelemä vaikea keuhkokuume, aliravitsemus, HIV-infektio ja hypoksemia ovat ensisijaisia ​​huonoja tuloksia aiheuttavia tekijöitä. Äskettäisessä analyysissä lasten keuhkokuumeen tuloksista Malawissa vuosina 2001–2012 tapausten kokonaiskuolleisuus laski 15 prosentista 4 prosenttiin paitsi lapsilla, joilla on vakava aliravitsemus. Aliravittujen lasten keuhkokuumekuolleisuus pysyi kohonneena 15 prosentissa huolimatta antibiooteista ja parantuneesta tukitoimenpiteistä, kuten matalavirtauslisähapesta. Malawilaisilla HIV-tartunnan saaneilla lapsilla WHO:n erittäin vaikea keuhkokuume ja vakava aliravitsemus olivat vahvimpia kuoleman ennustajia. Vaikea hypokseminen keuhkokuume voi olla yhtä yleistä lapsilla kuin HIV-tartunnan saaneet tai vakavasti aliravitut tapaukset, ja sillä voi myös olla suurempi kuolleisuus kuin ei-HIV-tartunnalla, ei vakavasti aliravitsemuksilla ilman vakavaa hypoksemiaa. Non-invasiivinen ventilaatio, jota käytetään jo rutiininomaisesti teollisuusmaissa, voi tarjota edistyneen hoitoratkaisun tietyille potilasryhmille, kuten lapsille, joilla on WHO:n vakava keuhkokuume, jonka komplisoi vakava aliravitsemus ja/tai HIV-infektio tai -altistuminen tai vakava hypoksemia.

Bubble jatkuva positiivinen hengitysteiden paine (bCPAP) on ei-invasiivinen ja sitä käytetään laajalti ennenaikaisen vastasyntyneen hengitysvajauksen hoitoon teollisuusmaissa. Virtausgeneraattorin ohella bCPAP käyttää vesipatsasta jatkuvan positiivisen paineen tuottamiseksi spontaanisti hengittävälle lapselle. bCPAP on suhteellisen halpa ja vaatii vain vähän teknistä asiantuntemusta verrattuna mekaaniseen ilmanvaihtoon, mutta bCPAP:stä on vain vähän kokemusta resursseja vaativissa olosuhteissa. Äskettäin pienet tutkimukset ovat tutkineet sen käyttöä ennenaikaisilla vastasyntyneillä Malawissa. Harvat tutkimukset ovat kuitenkin kuvanneet sen käyttöä vanhemmilla imeväisillä ja lapsilla, joista yksikään ei sisältänyt kuolleisuutta ensisijaisena päätetapahtumana ja keskittyi erityisesti lasten huonojen keuhkokuumeen päätekijöihin Etelä-Afrikassa, HIV:hen, aliravitsemukseen ja hypoksemiaan.

Tutkijoiden tiedot, joissa käytettiin bCPAP:tä malawilaislapsilla, joilla on vaikea keuhkokuume, viittaavat toteuttamiskelpoisuuteen. Tutkijat ovat aiemmin raportoineet, että paikallisesti saatavilla olevista, suhteellisen edullisista tarvikkeista johdetun bCPAP-järjestelmän käyttäminen on osoittanut lupaavaa hoitoa sairaalassa olevien HIV-tartunnan saaneiden keuhkokuumetta sairastavien lasten hoidossa Malawissa. Tutkijoiden havainnointitapaussarja kuvaa tarkemmin 77 malawilaisen lapsen tuloksia, jotka joutuivat sairaalaan kolmannen asteen lähetelaitokseen, joilla oli vaikea keuhkokuume ja joita hoidettiin bCPAP:llä. Lähes puolet lapsista oli joko HIV-tartunnan saaneita tai alttiina olevia tai vakavasti aliravittuja. Vaikka tämän potilassarjan kuolleisuus oli 50,0 %, bCPAP aloitettiin tässä kohortissa vain, kun potilaiden havaittiin epäonnistuneen normaalihoidossa. Tutkijat arvioivat, että yli 75 % näistä lapsista olisi ollut oikeutettu koneelliseen ilmanvaihtoon. Tässä ehdotetussa tutkimuksessa tutkijat aloittavat bCPAP:n aikaisemmin sairaalahoidon aikana ennen hoidon epäonnistumista. Toisin kuin aikaisemmissa lähetesairaaloissa tehdyissä tutkimuksissa, tutkijat suorittavat tämän tutkimuksen piirisairaalatasolla, jossa 80 % sairaalahoidossa olevista lasten keuhkokuumetapauksista hoidetaan Malawissa.

Vaikka bCPAP on suhteellisen edullinen, laajeneminen sellaisissa maissa, kuten Malawissa, joissa on huomattava keuhkokuumetaakka ja korkea HIV-esiintyvyys, vaatii huomattavia resursseja odotettujen tarpeiden täyttämiseksi. Jotta arvokkaat resurssit voidaan kohdentaa asianmukaisesti ja tarjota käytännön kliinisiä ohjeita terveydenhuollon tarjoajille, jotka saattavat käyttää bCPAP:tä, on ensiarvoisen tärkeää ymmärtää täysin bCPAP-hoidon hyödyllisyys tässä tilanteessa. Tutkijoiden tiedossa ei ole raportoitu bCPAP-tietoja, joissa on käytetty vertailuryhmää, jonka pääasiallinen tulos oli kuolleisuus, vastaavan yleisen HIV-epidemian afrikkalaisessa potilaspopulaatiossa, jonka ikä on 1–59 kuukautta. Tästä tutkimuksesta saadut tiedot ovat lisäksi kriittisiä tulevien tutkimusten suunnittelussa, jotka voivat sisältää bCPAP-tarkennuksia tai muiden mahdollisten menetelmien, kuten korkeavirtauksen nenäkanyylin tai kaksitasoisen positiivisen hengitysteiden paineen, tutkimista. Siksi tässä ehdotettu tiukempi menetelmä on oikeutettu ja Malawin terveysministeriön tukema. Jos bCPAP osoittautuu tehokkaaksi hoitomenetelmäksi WHO:n vaikean keuhkokuumeen sairaalahoitoon joutuville lapsille, se on yksinkertainen tekniikka, jota voitaisiin käyttää auttamaan tuhansia lapsia, joilla on hengenvaarallinen keuhkokuume.

Tutkijat ehdottavat tämän kriittisen todisteiden puutteen korjaamista suorittamalla satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen, jossa määritetään bCPAP-tulokset verrattuna WHO:n ja Malawin terveysministeriön hyväksymään tällä hetkellä suositeltuun hoitotasoon sairaalassa oleville malawilaislapsille, joilla on WHO:n määrittelemä vaikea keuhkokuume, jota aliravitsemus komplisoi. ja/tai HIV-infektio tai -altistuminen tai vaikea hypoksemia.

PERUSTELUT

Laadukkaita satunnaistettuja tutkimuksia, joissa verrataan bCPAP:tä verrattuna tavanomaiseen hoitoon verrokkiryhmään, joka sisältää matalavirtaushappihoitoa ja jossa käytetään ensisijaisena päätetapahtumana kuolleisuutta, ei ole saatavilla vähäresursseissa olosuhteissa, mukaan lukien korkean esiintyvyyden HIV-maissa, kuten Malawissa 1–59 kuukauden ikäisille lapsille. ikä, jolla on vaikea keuhkokuume. Kuolleisuusedun osoittaminen bCPAP:lla on tarpeen lisäinvestointien ja bCPAP:n laajentamisen tukemiseksi sellaisten vanhempien, 1–59 kuukauden ikäisten malawilaisten lasten hoidossa, joilla on Maailman terveysjärjestön (WHO) vakava keuhkokuume, jonka komplisoi HIV ja/tai aliravitsemus tai vaikea hypoksemia. .

TUTKIMUSHYPOTEESI JA TAVOITTEET

• Tutkimushypoteesit

Tutkijat olettavat, että bCPAP, verrattuna tavanomaiseen hoitoon, vähentää niiden malawilaisten lasten kuolleisuutta, joilla on WHO:n määrittelemä vakava keuhkokuume, jonka vaikeuttaa vakava rinnakkaissairaus (HIV-infektio tai HIV-altistuminen ja/tai vakava aliravitsemus) tai vakava hypoksemia ilman vakava rinnakkaissairaus.

• Opintojen tavoitteet

Tämän tutkimuksen laajana tavoitteena on tarjota tieteellistä näyttöä bCPAP-hoidon tehokkuudesta WHO:n vakavaan lapsuuden keuhkokuumeeseen 1–59 kuukauden ikäisille lapsille Malawissa, Afrikassa.

• Ensisijainen tavoite 1

  • Määritä bCPAP-hoidon keuhkokuumekuolleisuus verrattuna normaaliin hoitoon lapsille, joilla on WHO:n vaikea keuhkokuume.

• Ensisijainen tavoite 2

  • Määritä bCPAP-hoidon keuhkokuumekuolleisuus verrattuna tavanomaiseen hoitoon lapsille, joilla on WHO:n vakava hypokseeminen keuhkokuume ilman rinnakkaissairauksia (eli ei HIV-infektiota, ei HIV-altistusta, ei vakavaa aliravitsemusta).

• Ensisijainen tavoite 3

  • Määritä bCPAP-hoidon keuhkokuumekuolleisuus verrattuna normaaliin hoitoon lapsille, joilla on WHO:n vakava keuhkokuume ja samanaikainen sairaus (eli HIV-infektio tai HIV-altistuminen ja/tai vakava aliravitsemus).

• Toissijaiset tavoitteet

  • Määritä keuhkokuumeen 14. päivän hoidon epäonnistumisaste bCPAP-hoidossa verrattuna tavanomaiseen hoitoon HIV-tartunnan saaneille lapsille, joilla on WHO:n vaikea keuhkokuume.
  • Määritä keuhkokuumeen 14. päivän hoidon epäonnistumisaste bCPAP-hoidossa verrattuna tavalliseen hoitoon HIV-tartunnalle altistuneiden, infektoitumattomien lasten, joilla on WHO:n vaikea keuhkokuume.
  • Määritä keuhkokuumeen 14. päivän hoidon epäonnistumisaste bCPAP-hoidossa verrattuna tavanomaiseen hoitoon vakavasti aliravituille lapsille, joilla on WHO:n vaikea keuhkokuume.
  • Määritä keuhkokuumeen 14. päivän hoidon epäonnistumisprosentti bCPAP-hoidossa verrattuna tavanomaiseen hoitoon lapsille, joilla on vakava hypoksemia ja joilla on WHO:n vaikea keuhkokuume.
  • Selvitä elossa olevien lasten osuus 30. päivän puhelinseurannassa.
  • Sen tutkiminen, voivatko hoitovasteet olla erilaisia ​​tietyissä lähtötilanteen ominaisuuksissa, mukaan lukien mutta ei rajoittuen lapsiin, joilla on vaikea anemia, niillä, joiden malariatesti on positiivinen, niillä, joilla on hengityksen vinkuminen lähtötilanteessa, niillä, joiden henkinen tila on muuttunut, niillä, joilla on digitaalinen auskultaatio -määritelty keuhkosairaus ja onko iän mukaan erilainen hoitovaste.
  • Sen määrittämiseksi, onko interventioryhmissä yhtä paljon haittatapahtumia kuin kontrolliryhmissä.