CPAP förbättrad dödlighet för lunginflammation i afrikanska barnförsök (IMPACT)

Trots lovvärda minskningar av den globala barnadödligheten är lunginflammation fortfarande den näst vanligaste mördaren av barn under fem år i världen. Nästan en miljon barn dukade under av lunginflammation 2013, med mer än hälften av dessa dödsfall i Afrika. I Malawi, som har en hög förekomst av undernäring och infektion med humant immunbristvirus (HIV), är lunginflammation en viktig orsak till pediatrisk dödlighet. Hos patienter med svår lunginflammation definierad av Världshälsoorganisationen (WHO) är undernäring, HIV-infektion och hypoxemi de främsta orsakerna till dåliga resultat. I en nyligen genomförd analys av lunginflammation hos barn 2001–2012 i Malawi minskade den totala dödlighetsfrekvensen från 15 % till 4 % förutom hos barn med allvarlig undernäring. Lunginflammationsdödligheten hos undernärda barn förblev förhöjd på 15 % trots antibiotika och ökad tillgång till stödjande insatser som tillskott av syre med lågt flöde. Hos malawiska barn med HIV-infektion var WHO:s mycket svår lunginflammation och svår undernäring de starkaste prediktorerna för dödsfall. Allvarlig hypoxemisk lunginflammation kan vara lika vanligt hos barn som hiv-drabbade eller allvarligt undernärda fall, och kan också ha högre dödlighet än icke-hiv-drabbade, icke-allvarligt undernärda fall utan allvarlig hypoxemi. Icke-invasiv ventilation, som redan rutinmässigt används i industriländer, kan ge en avancerad behandlingslösning för vissa patientpopulationer såsom barn med WHO:s svår lunginflammation komplicerad av svår undernäring och/eller HIV-infektion eller -exponering eller svår hypoxemi.

Bubble kontinuerligt positivt luftvägstryck (bCPAP) är icke-invasivt och används i stor utsträckning för prematur neonatal andningssvikt i industriländer. Tillsammans med en flödesgenerator använder bCPAP en vattenpelare för att leverera kontinuerligt positivt tryck till ett spontant andande barn. bCPAP är relativt billigt och kräver lite teknisk expertis jämfört med mekanisk ventilation, men det finns begränsad erfarenhet av bCPAP i resurssvaga miljöer. Nyligen har små studier undersökt dess användning hos prematura nyfödda i Malawi. Men få studier har beskrivit dess användning hos äldre spädbarn och barn, av vilka ingen inkluderade dödlighet som ett primärt effektmått och speciellt fokuserat på de främsta orsakerna till dåliga resultat av pediatrisk lunginflammation i södra Afrika, HIV, undernäring och hypoxemi.

Utredarnas data som använder bCPAP hos malawiska barn med svår lunginflammation tyder på genomförbarhet för implementering. Utredarna har tidigare rapporterat att användning av ett bCPAP-system som härletts från lokalt tillgängliga, relativt billiga förnödenheter har visat sig lovande i hanteringen av inlagda HIV-infekterade barn med lunginflammation i Malawi. Utredarnas observationella fallserie beskriver ytterligare resultaten av 77 malawiska barn på sjukhus på en tertiär remissinrättning med svår lunginflammation som behandlades med bCPAP. Nästan hälften var spädbarn som antingen var infekterade eller exponerade för HIV eller var allvarligt undernärda. Även om dödligheten för denna serie patienter var 50,0 %, initierades bCPAP i denna kohort endast när patienter befanns misslyckas med standardbehandling. Utredarna uppskattade att mer än 75 % av dessa barn skulle ha varit berättigade till mekanisk ventilation. I denna föreslagna studie kommer utredarna att initiera bCPAP tidigare under sjukhusvistelsen innan behandlingen misslyckades. Till skillnad från tidigare studier utförda på remisssjukhus kommer utredarna att utföra denna studie på distriktssjukhusnivå där 80 % av fallen av inlagda barnlunginflammationer vårdas i Malawi.

Även om bCPAP är relativt billigt, kommer uppskalning i länder som Malawi med betydande lunginflammationsbörda och hög HIV-prevalens att kräva betydande resurser för att möta förväntade behov. För att på lämpligt sätt fördela värdefulla resurser och ge praktisk klinisk vägledning för vårdgivare som kan använda bCPAP, är det ytterst viktigt att till fullo förstå nyttan av bCPAP-behandling i denna miljö. Såvitt utredarna vet har inga bCPAP-data med användning av en kontrollgrupp med mortalitet som primärt resultat rapporterats i en liknande generaliserad HIV-epidemi afrikansk patientpopulation 1-59 månaders ålder. Data som genereras från denna forskning kommer dessutom att vara kritiska för att formulera framtida studier som kan inkludera bCPAP-förfinningar eller utforskning av andra möjliga modaliteter som näskanyl med högt flöde eller positivt luftvägstryck i två nivåer. Därför är den mer rigorösa metodiken som föreslås här motiverad och stöds av Malawis hälsoministerium. Om bCPAP visar sig vara en effektiv behandlingsmodalitet för barn inlagda på sjukhus med WHO:s svår lunginflammation, är det en enkel teknik som skulle kunna operationaliseras för att hjälpa tusentals barn med livshotande lunginflammation.

Utredarna föreslår att man ska ta itu med denna kritiska bevisgap genom att genomföra en randomiserad kontrollerad studie som bestämmer bCPAP-resultat, jämfört med den för närvarande rekommenderade standarden för vård som godkänts av WHO och Malawis hälsoministerium, hos inlagda malawiska barn med WHO-definierad allvarlig lunginflammation komplicerad av undernäring och/eller HIV-infektion eller -exponering, eller svår hypoxemi.

LOGISK GRUND

Randomiserade kvalitetsstudier som jämför bCPAP med en kontrollgrupp med standardiserad vård som inkluderar lågflödesbehandling med syrgas och som använder en primär slutpunkt för dödlighet är inte tillgängliga i miljöer med låga resurser, inklusive högprevalens HIV-länder som Malawi för barn 1-59 månader av ålder med svår lunginflammation. Att demonstrera en dödlighetsfördel med bCPAP behövs för att stödja ytterligare investeringar och uppskalning av bCPAP i vården av äldre malawiska barn i åldern 1-59 månader med svår lunginflammation från Världshälsoorganisationen (WHO) komplicerad av HIV och/eller undernäring, eller svår hypoxemi .

STUDIEHYPOTES OCH MÅL

• Studera hypoteser

Utredarna antar att bCPAP, jämfört med standardvård, kommer att minska dödligheten för malawiska barn med WHO-definierad allvarlig lunginflammation komplicerad av en allvarlig samsjuklighet (HIV-infektion eller HIV-exponering och/eller allvarlig undernäring), eller svår hypoxemi utan en allvarlig samsjuklighet.

• Studiemål

Det breda syftet med denna studie är att tillhandahålla vetenskapliga bevis som bedömer effektiviteten av behandling med bCPAP för WHO:s svår barndomslunginflammation för barn 1-59 månader i Malawi, Afrika.

• Primärt mål 1

  • Bestäm dödligheten i lunginflammation för bCPAP-behandling, jämfört med standardvård, för barn med WHO:s svår lunginflammation.

• Primärt mål 2

  • Bestäm lunginflammationsdödligheten för bCPAP-behandling, jämfört med standardvård, för barn med WHO:s svår hypoxemisk lunginflammation utan samsjuklighet (d.v.s. ingen HIV-infektion, ingen HIV-exponering, ingen allvarlig undernäring).

• Primärt mål 3

  • Bestäm lunginflammationsdödligheten för bCPAP-behandling, jämfört med standardvård, för barn med WHO:s svår lunginflammation och samsjuklighet (d.v.s. HIV-infektion eller HIV-exponering och/eller allvarlig undernäring).

• Sekundära mål

  • Bestäm frekvensen av behandlingsmisslyckanden för lunginflammation dag 14 för bCPAP-behandling, jämfört med standardvård, för HIV-infekterade barn med WHO:s svår lunginflammation.
  • Bestäm frekvensen för behandlingsmisslyckanden för lunginflammation dag 14 för bCPAP-behandling, jämfört med standardvård, för HIV-exponerade, oinfekterade barn med WHO:s svår lunginflammation.
  • Bestäm frekvensen för lunginflammation dag 14 behandlingsmisslyckande för bCPAP-behandling, jämfört med standardvård, för allvarligt undernärda barn med WHO:s svår lunginflammation.
  • Bestäm frekvensen för lunginflammation dag 14 behandlingsmisslyckande för bCPAP-behandling, jämfört med standardvård, för allvarligt hypoxemiska barn med WHO:s svår lunginflammation.
  • Bestäm andelen barn som lever vid dag 30 telefonuppföljning.
  • Att undersöka om det kan finnas olika behandlingssvar i vissa baslinjekarakteristika inklusive men inte begränsat till barn med svår anemi, hos de som testar positivt för malaria, hos de med väsande andning vid baslinjen, hos de med förändrad mental status, hos de med digital auskultation. -definierad lungsjukdom, och om det finns ett differentiellt behandlingssvar efter ålder.
  • För att avgöra om interventionsarmarna har motsvarande frekvens av biverkningar som kontrollarmarna.