CPAP Zlepšení úmrtnosti na pneumonii ve studii afrických dětí (IMPACT)

Navzdory chvályhodnému snížení celosvětové dětské úmrtnosti zůstává zápal plic celosvětově druhým nejčastějším zabijákem dětí mladších pěti let. Téměř jeden milion dětí podlehl v roce 2013 zápalu plic, přičemž více než polovina z nich zemřela v Africe. V Malawi, kde je vysoká prevalence podvýživy a infekce virem lidské imunodeficience (HIV), je pneumonie hlavní příčinou dětské úmrtnosti. U pacientů s těžkou pneumonií definovanou Světovou zdravotnickou organizací (WHO) jsou hlavními faktory špatných výsledků podvýživa, infekce HIV a hypoxémie. V nedávné analýze výsledků dětské pneumonie v Malawi v letech 2001–2012 se celková úmrtnost případů snížila z 15 % na 4 %, s výjimkou dětí s těžkou podvýživou. Úmrtnost na pneumonii u podvyživených dětí zůstala zvýšená na 15 % navzdory antibiotikům a zvýšenému přístupu k podpůrným intervencím, jako je nízkoprůtokový doplňkový kyslík. U malawijských dětí s infekcí HIV byly nejsilnějšími prediktory úmrtí velmi těžký zápal plic a těžká podvýživa WHO. Těžká hypoxemická pneumonie může být u dětí stejně častá jako případy postižené HIV nebo těžce podvyživené případy a může mít také vyšší úmrtnost než případy nepostižené HIV, těžce podvyživené případy bez závažné hypoxémie. Neinvazivní ventilace, která se již běžně používá v průmyslových zemích, může poskytnout pokročilé léčebné řešení pro určité skupiny pacientů, jako jsou děti s těžkou pneumonií WHO komplikovanou těžkou podvýživou a/nebo infekcí HIV nebo expozicí nebo těžkou hypoxémií.

Bublinový kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách (bCPAP) je neinvazivní a je široce používán pro předčasné neonatální respirační selhání v průmyslových zemích. Spolu s generátorem průtoku používá bCPAP vodní sloupec k dodání nepřetržitého pozitivního tlaku spontánně dýchajícímu dítěti. bCPAP je relativně levný a vyžaduje malou technickou odbornost ve srovnání s mechanickou ventilací, ale s bCPAP jsou omezené zkušenosti v prostředích s nedostatkem zdrojů. Nedávno malé studie zkoumaly jeho použití u předčasně narozených novorozenců v Malawi. Nicméně jen málo studií popsalo jeho použití u starších kojenců a dětí, z nichž žádná nezahrnovala mortalitu jako primární cílový parametr a speciálně se zaměřila na hlavní příčiny špatných výsledků dětské pneumonie v jižní Africe, HIV, podvýživu a hypoxémii.

Data výzkumníků používajících bCPAP u malawských dětí s těžkou pneumonií naznačují proveditelnost implementace. Vyšetřovatelé již dříve uvedli, že použití systému bCPAP odvozeného z místně dostupných, relativně levných dodávek, se ukázalo jako slibné při léčbě hospitalizovaných dětí infikovaných HIV se zápalem plic v Malawi. Série pozorovaných případů vyšetřovatelů dále popisuje výsledky 77 malawských dětí hospitalizovaných v terciárním referenčním zařízení s těžkou pneumonií, které byly léčeny bCPAP. Téměř polovina byli kojenci buď infikovaní nebo vystavení HIV nebo byli vážně podvyživeni. Přestože mortalita této série pacientů byla 50,0 %, bCPAP byl v této kohortě zahájen pouze tehdy, když bylo zjištěno, že u pacientů selhává standardní léčba. Vyšetřovatelé odhadli, že více než 75 % těchto dětí by bylo způsobilých pro mechanickou ventilaci. V této navrhované studii výzkumníci zahájí bCPAP dříve během hospitalizace před selháním léčby. Na rozdíl od předchozích studií provedených v doporučujících nemocnicích provedou vyšetřovatelé tuto studii na úrovni okresních nemocnic, kde se o 80 % hospitalizovaných dětských pneumonií pečuje v Malawi.

Ačkoli je bCPAP relativně levný, rozšíření v zemích, jako je Malawi se značnou zátěží zápalem plic a vysokou prevalencí HIV, bude vyžadovat značné zdroje k uspokojení očekávaných potřeb. Aby bylo možné vhodně alokovat vzácné zdroje a poskytovat praktické klinické pokyny pro poskytovatele zdravotní péče, kteří mohou používat bCPAP, je prvořadé plně porozumět užitečnosti léčby bCPAP v tomto prostředí. Pokud je vědcům známo, žádná data bCPAP s použitím kontrolní skupiny s úmrtností jako primárním výsledkem nebyla hlášena u podobné generalizované epidemie HIV africké populace pacientů ve věku 1-59 měsíců. Data získaná z tohoto výzkumu budou navíc kritická pro formulování budoucích studií, které mohou zahrnovat upřesnění bCPAP nebo zkoumání dalších proveditelných modalit, jako je vysokoprůtoková nosní kanyla nebo dvouúrovňový pozitivní tlak v dýchacích cestách. Proto je zde navržená přísnější metodologie zaručena a podporována ministerstvem zdravotnictví Malawi. Pokud se bCPAP prokáže jako účinná léčebná modalita pro děti hospitalizované s těžkou pneumonií WHO, jde o jednoduchou technologii, která by mohla být uvedena do provozu, aby pomohla tisícům dětí s život ohrožujícím zápalem plic.

Vyšetřovatelé navrhují vyřešit tuto kritickou mezeru v důkazech provedením randomizované kontrolované studie určující výsledky bCPAP ve srovnání se současným doporučeným standardem péče, který schválila WHO a ministerstvo zdravotnictví Malawi, u hospitalizovaných malawských dětí s těžkou pneumonií definovanou WHO komplikovanou podvýživou. a/nebo HIV infekce nebo expozice nebo těžká hypoxémie.

ODŮVODNĚNÍ

Kvalitní randomizované studie porovnávající bCPAP s kontrolní skupinou se standardní péčí, která zahrnuje nízkoprůtokovou kyslíkovou terapii a využívající primární cílový ukazatel úmrtnosti, nejsou dostupné v prostředí s nízkými zdroji, včetně zemí s vysokou prevalencí HIV, jako je Malawi, pro děti ve věku 1–59 měsíců věk s těžkým zápalem plic. Prokázání přínosu pro úmrtnost pomocí bCPAP je zapotřebí k podpoře dalších investic a rozšíření bCPAP v péči o starší malawské děti ve věku 1–59 měsíců s těžkou pneumonií Světové zdravotnické organizace (WHO) komplikovanou HIV a/nebo podvýživou nebo těžkou hypoxémií .

STUDIJNÍ HYPOTÉZA A CÍLE

• Studujte hypotézy

Vyšetřovatelé předpokládají, že bCPAP ve srovnání se standardní péčí sníží úmrtnost malawských dětí s těžkou pneumonií definovanou WHO komplikovanou závažnou komorbiditou (infekce HIV nebo expozice HIV a/nebo těžká podvýživa) nebo těžkou hypoxémií bez závažná komorbidita.

• Studijní cíle

Širokým cílem této studie je poskytnout vědecké důkazy hodnotící účinnost léčby bCPAP u těžké dětské pneumonie WHO u dětí ve věku 1-59 měsíců v Malawi v Africe.

• Primární cíl 1

  • Stanovte míru úmrtnosti na pneumonii při léčbě bCPAP ve srovnání se standardní péčí u dětí s těžkou pneumonií WHO.

• Primární cíl 2

  • Určete míru úmrtnosti na pneumonii při léčbě bCPAP ve srovnání se standardní péčí u dětí s těžkou hypoxemickou pneumonií podle WHO bez souběžných onemocnění (tj. bez infekce HIV, bez expozice HIV, bez závažné podvýživy).

• Primární cíl 3

  • Určete míru úmrtnosti na pneumonii při léčbě bCPAP ve srovnání se standardní péčí u dětí s těžkou pneumonií a komorbiditou WHO (tj. HIV infekce nebo expozice HIV a/nebo těžká podvýživa).

• Sekundární cíle

  • Určete míru selhání léčby pneumonie 14. den pro léčbu bCPAP ve srovnání se standardní péčí u dětí infikovaných HIV s těžkou pneumonií WHO.
  • Určete míru selhání léčby pneumonie 14. den pro léčbu bCPAP ve srovnání se standardní péčí u neinfikovaných dětí vystavených HIV s těžkou pneumonií WHO.
  • Určete míru selhání léčby 14. dne pneumonie pro léčbu bCPAP ve srovnání se standardní péčí u těžce podvyživených dětí s těžkou pneumonií WHO.
  • Určete míru selhání léčby pneumonie 14. den pro léčbu bCPAP ve srovnání se standardní péčí u těžce hypoxemických dětí s těžkou pneumonií WHO.
  • Určete podíl dětí naživu v den telefonického sledování 30.
  • Zkoumat, zda mohou existovat rozdílné léčebné odpovědi v určitých základních charakteristikách, včetně, ale bez omezení na děti s těžkou anémií, u pacientů s pozitivním testem na malárii, u pacientů s pískoty na začátku, u pacientů se změněným duševním stavem, u pacientů s digitální auskultací -definované plicní onemocnění a zda existuje rozdílná odpověď na léčbu podle věku.
  • Zjistit, zda intervenční ramena mají ekvivalentní četnost nežádoucích příhod jako kontrolní ramena.