CPAPによるアフリカの子どもの肺炎死亡率改善の臨床試験 (IMPACT)

世界的な小児死亡率の賞賛に値する減少にも関わらず、肺炎は依然として世界で 2 番目に多い 5 歳未満の子供の死亡原因となっています。 2013年には100万人近くの子どもが肺炎で亡くなり、その半数以上がアフリカで死亡しました。 マラウイでは栄養失調とヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染症が蔓延しており、肺炎が小児死亡の主な原因となっている。 世界保健機関 (WHO) が定義した重度の肺炎の患者では、栄養失調、HIV 感染、低酸素血症が転帰不良の主な原因となっています。 2001年から2012年のマラウイにおける小児肺炎の転帰に関する最近の分析では、重度の栄養失調の小児を除いて、全体の致死率は15%から4%に減少しました。 抗生物質の投与や、低流量酸素補給などの補助的介入の利用が増えているにもかかわらず、栄養失調の子どもの肺炎死亡率は15%と依然として高い。 HIV に感染したマラウイの子供たちの死亡予測因子としては、WHO の非常に重度の肺炎と重度の栄養失調が最も強力でした。 重度の低酸素性肺炎は、HIV感染症や重度の栄養失調の場合と同じくらい小児によく見られる可能性があり、重度の低酸素血症を伴わないHIVの影響を受けていない重度の栄養失調の場合よりも死亡率が高い可能性があります。 先進国ではすでに日常的に使用されている非侵襲的換気は、重度の栄養失調および/またはHIV感染または曝露または重度の低酸素血症を合併したWHO重度肺炎の小児など、特定の患者集団に高度な治療ソリューションを提供する可能性があります。

バブル持続気道陽圧法 (bCPAP) は非侵襲的であり、先進国で早産児呼吸不全に広く使用されています。 bCPAP は、流れ発生器とともに水柱を使用して、自発呼吸している子供に継続的な陽圧を供給します。 bCPAP は比較的安価で、人工呼吸器に比べて技術的な専門知識はほとんど必要ありませんが、リソースが乏しい環境での bCPAP の経験は限られています。 最近、マラウイの早産児に対するその使用が小規模な研究で調査されています。 しかし、年長の乳児や小児への使用について記載した研究はほとんどなく、死亡率を主要評価項目として挙げた研究はなく、特にアフリカ南部における小児肺炎の転帰不良の主要因であるHIV、栄養失調、低酸素血症に焦点を当てていた。

重度の肺炎を患うマラウイの子供たちにbCPAPを使用した研究者のデータは、実施の実現可能性を示唆しています。 研究者らは以前、マラウイで現地で入手可能な比較的安価な物資を活用したbCPAPシステムの使用が、肺炎で入院中のHIV感染児の管理に有望であることを報告している。 研究者らの観察症例シリーズは、重度の肺炎で三次紹介施設に入院し、bCPAPで治療を受けた77人のマラウイの小児の転帰をさらに詳細に描写している。 ほぼ半数の乳児はHIVに感染したかHIVにさらされたか、あるいは重度の栄養失調に陥っていた。 この一連の患者の死亡率は 50.0% でしたが、このコホートでは、患者が標準治療に失敗していることが判明した場合にのみ bCPAP が開始されました。 研究者らは、これらの子供たちの 75% 以上が人工呼吸器の対象となると推定しました。 この提案された研究では、研究者は治療が失敗する前に入院の早い段階でbCPAPを開始します。 紹介病院で行われたこれまでの研究とは異なり、研究者らはマラウイで小児肺炎の入院患者の80％が治療を受けている郡病院レベルでこの研究を実施する。

bCPAP は比較的安価ですが、深刻な肺炎の負担と高い HIV 感染率を抱えるマラウイのような国で規模を拡大するには、予想されるニーズを満たすために多大なリソースが必要になります。 貴重なリソースを適切に割り当て、bCPAP を使用する医療提供者に実践的な臨床ガイダンスを提供するには、この状況における bCPAP 治療の有用性を十分に理解することが最も重要です。 研究者らの知る限り、死亡率を主要転帰とする対照群を用いたbCPAPデータは、同様の一般化されたHIV流行のアフリカの生後1～59ヵ月の患者集団において報告されていない。 この研究から生成されたデータは、bCPAP の改良や、高流量鼻カニューレやバイレベル気道陽圧などの他の実現可能なモダリティの探索を含む可能性のある将来の研究を策定するためにさらに重要です。 したがって、ここで提案されているより厳密な方法論は、マラウイ保健省によって保証され、支持されています。 bCPAP が WHO の重篤な肺炎で入院している子供たちにとって効果的な治療法であることが証明されれば、命を脅かす肺炎を患う数千人の子供たちを助けるために実用化できる簡単な技術となるでしょう。

研究者らは、WHOが定義した栄養失調を合併した重度の肺炎で入院しているマラウイの小児を対象に、WHOとマラウイ保健省が推奨する現在推奨されている標準治療と比較して、bCPAPの結果を判定するランダム化対照研究を実施することで、この重大な証拠のギャップに対処することを提案している。および/またはHIV感染またはHIV曝露、または重度の低酸素血症。

理論的根拠

bCPAP と低流量酸素療法を含む標準治療対照群を比較し、死亡率を主要評価項目とした質の高いランダム化研究は、マラウイのような HIV 感染率の高い国を含むリソースの少ない環境では、生後 1 ～ 59 か月の小児を対象として利用できません。重度の肺炎を患う年齢。 世界保健機関（WHO）によると、HIVおよび/または栄養失調を合併した重度の肺炎、または重度の低酸素血症を患っている生後1～59か月のマラウイの年長児のケアにおけるbCPAPのさらなる投資と規模拡大を支援するには、bCPAPによる死亡率の利点を実証する必要がある。 。

研究の仮説と目的

• 仮説の研究

研究者らは、標準治療と比較して、bCPAPは、重度の併存疾患（HIV感染またはHIV曝露および/または重度の栄養失調）を合併したWHOが定義した重度の肺炎、または重度の低酸素血症を伴うマラウイの小児の死亡率を減少させるだろうと仮説を立てている。重度の併存疾患。

• 研究の目的

この研究の広範な目的は、アフリカのマラウイにおける生後1～59か月の小児を対象としたWHO重症小児肺炎に対するbCPAPによる治療の有効性を評価する科学的証拠を提供することである。

• 主な目的 1

  • WHO の重症肺炎の小児に対する bCPAP 治療による肺炎死亡率を標準治療と比較して決定します。

• 主な目的 2

  • 併存疾患のない（つまり、HIV 感染なし、HIV 曝露なし、重度の栄養失調なし）WHO 重度低酸素性肺炎の小児について、標準治療と比較した bCPAP 治療による肺炎死亡率を決定します。

• 主な目的 3

  • WHO の重度の肺炎および併存疾患（すなわち、HIV 感染または HIV 曝露および/または重度の栄養失調）を患う小児に対する bCPAP 治療による肺炎死亡率を標準治療と比較して決定する。

• 二次的な目的

  • WHO の重度肺炎を患う HIV 感染小児を対象に、bCPAP 治療による肺炎の 14 日目の治療失敗率を標準治療と比較して決定します。
  • HIV に曝露され、感染していない WHO 重度肺炎の小児を対象に、bCPAP 治療による肺炎の 14 日目の治療失敗率を標準治療と比較して決定します。
  • WHO 重度肺炎を患い重度の栄養失調の小児を対象に、bCPAP 治療による肺炎の 14 日目の治療失敗率を標準治療と比較して決定します。
  • WHO 重度肺炎を患う重度の低酸素血症の小児を対象に、bCPAP 治療による肺炎の 14 日目の治療失敗率を標準治療と比較して決定します。
  • 30日目の電話追跡調査時に生存している子供の割合を決定します。
  • 重度の貧血の子供、マラリア陽性の子供、ベースラインで喘鳴のある子供、精神状態に変化のある子供、デジタル聴診のある子供などを含むがこれらに限定されない、特定のベースラインの特徴において異なる治療反応があるかどうかを調査すること-定義された肺疾患、および年齢による治療反応の違いがあるかどうか。
  • 介入群の有害事象の発生率が対照群と同等であるかどうかを判断するため。