新发糖尿病肥胖患者的早期袖状胃切除术 (ESINODOP)

最近的证据表明，对于患有长期和/或常规治疗控制不佳的 2 型糖尿病的肥胖患者，无论初始 BMI 和身体损失如何，减肥手术都有望显着高于传统治疗可达到的糖尿病缓解率患者的体重。

这确保了国际科学界越来越相信减肥手术不应仅在传统治疗失败后才被视为传统肥胖和糖尿病治疗的替代方法，而应以预防与这些疾病相关的并发症为目的进行手术，因此在他们开始时 [23]。 此外，使用 BMI 作为指导减肥手术适应症的主要参数越来越多地受到糖尿病等合并症的质疑，因为它是肥胖的分布，以及合并症的存在，例如糖尿病，而不是预测相关并发症发生的肥胖程度。

减肥手术目前被认为是治疗肥胖及其相关合并症（如糖尿病）的“最后手段”，尤其是对于 BMI ≤ 35 的患者。 尽管如此，现在很明显，减肥手术导致的初始 BMI 和体重减轻与手术的代谢效应无关，例如对糖尿病的治疗。 事实上，根据目前的国家和国际指南（基于 1991 年的共识[6]），对于 BMI 在 30 至 39.9 Kg/m2 之间的糖尿病患者，只有在记录失败后才可以考虑进行减肥手术肥胖症和糖尿病的传统医学疗法。

这种观望政策是由于减肥手术是一种外科手术，根据手术的不同，具有一定的短期和长期潜在不良事件发生率，而在短期和中期与药物治疗相比，已被证明可以显着提高糖尿病的缓解率，但长期随访后糖尿病缓解和体重控制的持久性仍存在不确定性。 因此，从本质上讲，风险收益比不允许使用减肥手术作为治疗肥胖患者 2 型糖尿病的一线疗法，尤其是 1 级和 2 级肥胖患者。 然而，可以假设，LSG 在肥胖患者糖尿病诊断中的表现可以显着提高糖尿病的解决/缓解率和解决/缓解的持续时间，从而提高对血管并发症发展的保护。

事实上，越来越多的证据表明，糖尿病诊断和减肥手术之间的时间间隔是糖尿病缓解的实现和持续时间的决定性因素。 还观察到，在肥胖患者预防糖尿病方面，减肥手术比药物治疗更有效。

作者认为，LSG 的早期表现以及糖尿病的诊断可能至关重要。 这也是基于众所周知的“血糖遗留”现象做出的假设，根据该现象，从糖尿病诊断到实现任何形式的治疗，血糖控制目标之间的时间间隔越长，对糖尿病的益处越低保护免受与糖尿病相关的血管并发症的发展 [34]。 因此，新诊断糖尿病患者的血糖控制应通过在诊断后尽快实施适当的治疗（包括减肥手术）来实现。 从这个意义上说，减肥手术（尤其是 LSG）已被证明能够在短期到中期促进血糖控制，与糖化血红蛋白的大量和快速减少（甚至在手术后 3 个月）相比长期糖尿病患者的常规药物治疗（平均约 9 年）。 在 Schauer 等人进行的随机对照试验中，袖状胃切除术后 3 个月，平均 HbA1c 水平从初始平均值 9.5% 降低至 7%，而在药物治疗组中，它们从初始值 8.9% 降低到 7.7%，因此明显不如 LSG 有效。 因此，无论糖尿病最终缓解的实现率和持续时间如何（在任何情况下，目前已经大大高于长期和控制不佳的糖尿病患者的药物治疗），接受袖状胃切除术（和一般减肥手术）的患者可以由于能够比药物治疗更容易和更快地达到血糖控制的 HbA1c 目标水平，因此可以从诊断糖尿病时执行的程序中获益，因此可以尽快获益。 根据“血糖遗留”和“代谢记忆”的概念，通过分析最大和最负盛名的国际糖尿病治疗随机临床试验（UKPDS、DCCT/EDIC、ACCORD 和 VATD 试验）的结果。

代谢记忆现象是指 UKPDS 和 DCCT / EDIC 研究表明，即使是短暂的积极血糖控制，如减肥手术后可达到的，也能够诱导有益的“代谢记忆”，随着时间的推移减少微血管并发症的效果，无论随后是否维持血糖控制 [32]。

那么在诊断 2 型糖尿病时使用减肥手术的基本原理不仅基于肥胖患者实现早期和持续血糖控制的假设，而且还基于各种科学证据表明早熟它的表现是缓解和长期维持糖尿病缓解的积极预测指标。

如前所述，在实现血糖控制方面，对于患有长期糖尿病和/或常规治疗控制不佳的肥胖患者（即使 BMI 小于 30），减肥手术优于常规药物治疗的优势已得到明确证明，即使是中短期随访 [1]。 当应用于患有新发糖尿病的肥胖患者时，由于糖尿病缓解率及其耐力的增加，以及减少糖尿病的长期血管并发症。

总之，最近美国代谢和减肥手术学会 (ASMBS) 的立场声明指出，1 级肥胖需要有效治疗，因为它代表了一个重大的健康问题，并且治疗应涉及使用减肥手术。 事实上，最近的随机研究已经证明了一些减肥手术（包括袖状胃切除术）在减肥和控制合并症方面的有效性，以及在这一特定患者组（1 级肥胖）中的安全性。

这些观察结果表明，T2DM 可以尽早通过减肥手术进行治疗，也可以在诊断时进行。

可以假设，在 T2DM 诊断时进行 LSG 可以在 T2DM 解决/缓解的实现和持续时间方面提供最大的好处，因此有可能在不需要服用药物的情况下预防微血管和大血管并发症。 其他积极方面包括实现适当减肥和生活质量相关改善的可能性。 在这项随机试验中，LSG 将在 BMI 介于 30 和 42 Kg/m2 之间的肥胖患者中比较 LSG 与常规药物治疗在 T2DM 发病时的疗效。