新たに発症した糖尿病性肥満患者における早期スリーブ状胃切除術 (ESINODOP)

最近のエビデンスによると、2型糖尿病が長期間持続し、かつ/または従来の治療法ではコントロールが不十分な肥満患者において、肥満外科手術は、初期のBMIや体の損失に関係なく、従来の治療法で達成できるものよりも有意に高い糖尿病寛解率を約束します。患者の体重。

これにより、肥満外科手術は、従来の治療法が失敗した場合にのみ、従来の肥満や糖尿病治療の代替と見なされるべきではなく、これらの疾患に関連する合併症を予防する目的で実施されるべきであるという国際科学界での確信が高まりました。したがって、その開始時に[23]。 さらに、BMI を肥満手術の適応を導くための主要なパラメータとして使用することは、糖尿病などの併存疾患の存在に関してますます疑問視されています。関連する合併症の発症を予測する肥満度ではなく、糖尿病。

肥満手術は現在、特に BMI ≤ 35 の患者において、肥満とそれに関連する糖尿病などの併存疾患の治療の「最後の手段」と見なされています。 それにもかかわらず、肥満手術による初期のBMIと体重減少は、糖尿病の治療など、手術の代謝効果とは関係がないことが現在明らかになっています. 実際、現在の国内および国際ガイドライン (1991 年のコンセンサス[6] に基づく) によると、BMI が 30 ～ 39.9 Kg/m2 の糖尿病患者では、失敗が記録された後にのみ、肥満外科手術が考慮される場合があります。肥満と糖尿病に対する従来の医学療法の効果。

この様子見の方針は、肥満外科手術が外科的処置であり、処置に応じて、短期および長期の潜在的な有害事象の一定の割合と関連しているという事実によるものです。薬物療法と比較すると、糖尿病からの寛解率が有意に高いことが示されていますが、長期間の追跡調査後の糖尿病の寛解と体重管理の持続性については不確実性が残っています. したがって、基本的に、リスクベネフィット比により、肥満患者、特にクラス 1 および 2 肥満の 2 型糖尿病の治療の第一選択療法として肥満手術を使用することはできません。 しかし、肥満患者の糖尿病の診断における LSG のパフォーマンスは、糖尿病からの寛解/寛解率と寛解/寛解の期間の両方を劇的に改善し、血管合併症の発症に対する保護を改善できるという仮説を立てることができます。

実際、糖尿病の診断と肥満手術の間の期間が、糖尿病の寛解の達成と期間の決定要因であることを示唆する証拠が増えています。 肥満手術は、肥満患者の糖尿病を予防する上で、医学的治療よりも効果的であることも観察されています.

著者の意見では、LSG の初期のパフォーマンスは、糖尿病の診断においても重要である可能性があります。 これは、糖尿病の診断から、あらゆる形態の治療法で血糖コントロール目標を達成するまでの経過時間が長いほど、糖尿病における利益が低くなるという、「血糖レガシー」というよく知られた現象に基づいても仮説が立てられています。糖尿病に関連する血管合併症の発症からの保護の条件 [34]。 したがって、新たに糖尿病と診断された患者の血糖コントロールは、診断後できるだけ早く肥満手術を含む適切な治療を実施することによって達成されるべきです。 この意味で、肥満手術 (特に LSG) は、糖化ヘモグロビンの実質的かつ迅速な減少 (手術後 3 か月でも) という点で、短期から中期で血糖コントロールを促進できることが証明されています。長期にわたる糖尿病患者（平均で約9年）における従来の薬物療法。 Schauer らが実施した RCT では、スリーブ状胃切除術の 3 か月後、平均 HbA1c レベルが初期の平均値 9.5% から 7% に減少しましたが、薬物療法群では初期値の 8.9% から減少しました。したがって、LSG よりも大幅に効果が低くなります。 したがって、糖尿病の最終的な寛解の達成率と期間に関係なく（いずれにせよ、現在のところ、長期にわたる糖尿病の管理が不十分な患者の薬物療法よりもかなり高い）、スリーブ状胃切除術（および一般的な肥満手術）を受けている患者は、薬物療法よりも簡単かつ迅速に血糖コントロールのための HbA1c 目標値に到達できるため、糖尿病の診断時に実施される処置の恩恵を受けます。 これは、血糖コントロールの期間や「血糖の遺産」と「代謝記憶」の概念に基づく寛解の達成に関係なく、長期の血管合併症に対して証明された保護効果があります。糖尿病の治療に関する最大かつ最も権威のある国際無作為化臨床試験 (UKPDS、DCCT/EDIC、ACCORD および VATD 試験) の結果。

代謝記憶の現象とは、UKPDS および DCCT / EDIC 研究が、肥満手術後に達成可能なような積極的な血糖コントロールの一時的な期間でさえ、有益な「代謝記憶」を誘発できることを示しているという事実を指します。その後の血糖コントロールの維持に関係なく、経時的に微小血管合併症を減少させる効果[32]。

2 型糖尿病の診断に肥満外科手術を使用する理論的根拠は、肥満患者が早期かつ持続的に血糖コントロールを達成するという仮説だけでなく、早産が早産であることを示唆するさまざまな科学的証拠にも基づいています。そのパフォーマンスは、寛解および糖尿病寛解の長期維持の正の予測因子です。

前述のように、長期間の糖尿病を有する肥満患者（BMIが30未満であっても）、および/または従来の治療法では血糖コントロールが不十分な肥満患者の従来の医学療法に対する肥満手術の優位性は、血糖コントロールの達成に関して明確に実証されています。 、中程度から短いフォローアップ期間であっても[1]。 したがって、糖尿病を新たに発症した肥満患者に適用すると、糖尿病の寛解率とその持久力の増加、および糖尿病の減少のおかげで、現在第一選択療法としての使用を妨げているリスクベネフィット比を覆す可能性があります。糖尿病の長期血管合併症について。

結論として、最近の米国代謝・肥満外科学会 (ASMBS) の見解表明では、クラス 1 肥満は重大な健康上の問題であるため、効果的な治療が必要であり、治療には肥満外科手術が必要であると述べられています。 実際、最近の無作為化試験では、この特定の患者グループ（クラス 1 肥満）における、減量と併存疾患の管理という点での有効性と、スリーブ状胃切除術を含む一部の肥満外科手術の安全性の両方が実証されています。

これらの観察結果は、2型糖尿病が診断時にできるだけ早く肥満外科手術で治療できることを示唆しています。

T2DM 診断で LSG を実行すると、T2DM の解決/寛解の達成と期間の両方の点で最大の利点が得られ、投薬を必要とせずに微小血管および大血管の合併症を予防できる可能性があると仮定できます。 その他の肯定的な側面には、適切な減量を達成する可能性と、関連する生活の質の改善が含まれます。 このランダム化試験では、BMI が 30 ～ 42 Kg/m2 の肥満患者の発症時の T2DM の治療において、LSG が従来の医学療法と比較されます。