Gastrectomie précoce chez les nouveaux patients obèses diabétiques (ESINODOP)

Des preuves récentes suggèrent que, chez les patients obèses atteints de diabète sucré de type 2 de longue durée et/ou mal contrôlés avec un traitement conventionnel, la chirurgie bariatrique promet des taux de rémission du diabète significativement plus élevés que ceux pouvant être atteints avec un traitement traditionnel, quel que soit l'IMC initial et la perte de corps. poids des malades.

Cela a assuré la conviction croissante de la communauté scientifique internationale que la chirurgie bariatrique ne doit pas être considérée comme une alternative aux traitements conventionnels de l'obésité et du diabète uniquement après l'échec des traitements traditionnels, mais doit être pratiquée dans le but de prévenir les complications associées à ces maladies, et donc à leur apparition [23]. Par ailleurs, l'utilisation de l'IMC comme paramètre principal pour guider l'indication de la chirurgie bariatrique est de plus en plus remise en cause au regard de la présence de comorbidités telles que le diabète, car c'est la distribution de l'obésité, associée à la présence de comorbidités telles que diabète, plutôt que le degré d'obésité qui prédit l'apparition de complications connexes.

La chirurgie bariatrique est actuellement considérée comme un "dernier recours" à la fois pour le traitement de l'obésité et de ses comorbidités associées, comme le diabète, en particulier chez les patients ayant un IMC ≤ 35. Malgré cela, il est maintenant évident que l'IMC initial et la perte de poids corporel résultant de la chirurgie bariatrique n'ont aucun lien avec les effets métaboliques de la procédure, comme sur le traitement du diabète. En effet, selon les recommandations nationales et internationales en vigueur (qui reposent sur un consensus datant de 1991[6]), la chirurgie bariatrique ne peut être envisagée chez les patients diabétiques, avec un IMC compris entre 30 et 39,9 Kg/m2, qu'après l'échec constaté. des thérapies médicales conventionnelles pour l'obésité et le diabète.

Cet attentisme s'explique par le fait que la chirurgie bariatrique est un acte chirurgical associé, selon les actes, à un certain taux d'événements indésirables potentiels à court et long terme, et qu'à court-moyen terme elle Il a été démontré qu'il permet d'obtenir des taux de rémission du diabète significativement plus élevés, par rapport au traitement médical, il reste des incertitudes quant à la durabilité de la rémission du diabète et au contrôle du poids après de longues périodes de suivi. Ainsi, pour l'essentiel, le rapport bénéfice/risque n'a pas permis d'utiliser la chirurgie bariatrique comme traitement de première intention pour le traitement du diabète de type 2 chez les patients obèses, et en particulier de l'obésité de classe 1 et 2. On peut cependant émettre l'hypothèse que la performance du LSG lors du diagnostic du diabète chez les patients obèses peut considérablement améliorer à la fois le taux de résolution/rémission et la durée de résolution/rémission du diabète, et ainsi améliorer la protection contre le développement de complications vasculaires.

En fait, de plus en plus de preuves suggèrent que la période de temps entre le diagnostic de diabète et la chirurgie bariatrique est un facteur déterminant dans l'obtention et la durée de la rémission du diabète. Il a également été observé que la chirurgie bariatrique est plus efficace que la thérapie médicale pour prévenir le diabète chez les patients obèses.

De l'avis des auteurs, la performance précoce du LSG, également au diagnostic du diabète, pourrait être cruciale. Ceci est émis également sur la base du phénomène bien connu de "l'héritage glycémique", selon lequel plus le temps s'écoule entre le diagnostic du diabète et l'atteinte, avec toute forme de thérapie, des objectifs de contrôle glycémique, plus le bénéfice en termes de protection contre le développement de complications vasculaires associées au diabète [34]. Il s'ensuit que le contrôle de la glycémie chez les patients diabétiques nouvellement diagnostiqués doit être atteint par la mise en œuvre de traitements appropriés, y compris la chirurgie bariatrique, le plus rapidement possible après le diagnostic. En ce sens, la chirurgie bariatrique (et en particulier la LSG) s'est avérée capable de favoriser le contrôle glycémique à court et moyen terme, en termes de réduction importante et rapide de l'hémoglobine glyquée, (même 3 mois après la chirurgie), par rapport à thérapeutique médicale conventionnelle chez les patients diabétiques anciens (environ 9 ans en moyenne). Dans l'ECR mené par Schauer et al., 3 mois après la sleeve gastrectomie, les taux moyens d'HbA1c ont été réduits d'une valeur moyenne initiale de 9,5 % à 7 %, tandis que dans le groupe de traitement médical, ils ont été réduits d'une valeur initiale de 8,9 % à 7,7%, donc significativement moins efficace que le LSG. Ainsi, quels que soient le taux d'obtention et la durée de la rémission éventuelle du diabète (qui est de toute façon déjà à l'heure actuelle considérablement plus élevé que le traitement médical chez les patients atteints de diabète ancien et mal contrôlé), les patients subissant une sleeve gastrectomie (et la chirurgie bariatrique en général) pourraient bénéficier de la réalisation de l'intervention dès le diagnostic de diabète, et donc dans les meilleurs délais, grâce à la possibilité d'atteindre plus facilement et plus rapidement le taux cible d'HbA1c pour le contrôle glycémique qu'avec un traitement médical. Ceci aurait un effet protecteur prouvé sur les complications vasculaires à long terme, quelle que soit la durée du contrôle glycémique et l'obtention d'une éventuelle rémission sur la base du concept de « legs glycémique » et de « mémoire métabolique », à travers l'analyse de la résultats des essais cliniques randomisés internationaux les plus importants et les plus prestigieux sur le traitement du diabète (essais UKPDS, DCCT/EDIC, ACCORD et VATD).

Le phénomène de mémoire métabolique fait référence au fait que les études UKPDS et DCCT/EDIC ont démontré que même une période transitoire de contrôle glycémique agressif, comme celle atteignable après une chirurgie bariatrique, est capable d'induire une « mémoire métabolique » bénéfique, avec pour effet de réduction des complications microvasculaires dans le temps, indépendamment du maintien ultérieur du contrôle glycémique [32].

Ensuite, la justification de l'utilisation de la chirurgie bariatrique lors du diagnostic du diabète sucré de type 2 repose non seulement sur l'hypothèse de l'obtention d'un contrôle glycémique précoce et soutenu chez les patients obèses, mais également sur une variété de preuves scientifiques qui suggèrent que la précocité de sa performance est un prédicteur positif de la rémission et du maintien à long terme de la rémission du diabète.

Comme mentionné précédemment, la supériorité de la chirurgie bariatrique sur la thérapie médicale conventionnelle chez les patients obèses (même avec un IMC inférieur à 30) atteints de diabète de longue durée et/ou mal contrôlé avec la thérapie conventionnelle, en termes d'atteinte du contrôle glycémique, a été clairement démontrée. , même si pour des périodes de suivi moyennes à courtes [1]. Appliqué chez des patients obèses atteints de diabète d'apparition récente, il pourrait donc renverser le rapport bénéfice/risque qui empêche désormais son utilisation en première intention, grâce à une augmentation du taux de rémission du diabète et de son endurance, ainsi qu'à une réduction des complications vasculaires à long terme du diabète.

En conclusion, un récent énoncé de position de l'American Society of Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) a noté que cette obésité de classe 1 nécessite un traitement efficace, car elle représente un problème de santé important, et que le traitement devrait impliquer le recours à la chirurgie bariatrique. En effet, des études randomisées récentes ont démontré à la fois l'efficacité, en termes de perte de poids et de contrôle des comorbidités, et la sécurité de certaines interventions chirurgicales bariatriques, dont la sleeve gastrectomie, dans ce groupe spécifique de patients (Obésité de classe 1).

Ces observations suggèrent que le DT2 pourrait être traité par chirurgie bariatrique le plus tôt possible, également au moment du diagnostic.

On peut émettre l'hypothèse que la réalisation de LSG lors du diagnostic de DT2 peut offrir le maximum d'avantages en termes d'atteinte et de durée de résolution/rémission du DT2, avec le potentiel de prévenir ainsi les complications micro et macrovasculaires sans avoir besoin de prendre des médicaments. D'autres aspects positifs incluent la possibilité d'obtenir une perte de poids appropriée et une amélioration connexe de la qualité de vie. Dans cet essai randomisé, la LSG sera comparée à la thérapie médicale conventionnelle dans le traitement du DT2 au début chez les patients obèses avec un IMC compris entre 30 et 42 kg/m2.